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Gastroenteritis

enfermedá carauterizada pola inflamación del tractu gastrointestinal
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La gastroenteritis ye una enfermedá carauterizada pola inflamación ("-itis") del tracto gastrointestinal que ta compuestu pol estómagu ("gastro"-) y el intestín delgáu ("enteru"-). Los síntomes principales son foria, vultura, dolor abdominal y calambres.[1]

Gastroenteritis


Virus de gastroenteritis:

Les partícules de los virus amosar col mesmu nivel d'aumentu pa dexar la comparanza de tamaños.
Clasificación y recursos esternos
CIE-10 A02.0, A08, A09, J10.8, J11.8, K52
CIE-9 008.8, 009.0, 009.1, 558
DiseasesDB 30726
eMedicine emerg/213
MeSH D005759
Especialidá Gastroenterología
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A nivel mundial, la mayoría de los casos en neños deber al rotavirus.[2] Nos adultos, les causes más comunes son el norovirus[3] y la Campylobacter.[4] Hai causes menos comunes, como otros tipos de bacteries (o les sos toxines) y parásitos. La so tresmisión puede asoceder por aciu el consumu d'alimentos inadecuadamente preparaos, agua contaminada o al traviés del contautu físicu con persones infestaes.

Historia

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La primer vegada que s'utilizó'l términu «gastroenteritis» foi nel añu 1824.[5] Antes d'esa fecha conocíase más específicamente como fiebre tifoideo o «cholera morbus», ente otros, amás de daqué menos específicu como «apertón de coraes», «escesu», «fluxu», «quexa del intestín» o cualesquier d'una serie d'otros nomes arcaicos pa la foria aguda.[6]

Denominación

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La gastroenteritis ta acomuñada con munchos nomes coloquiales, incluyendo la «vengación de Moctezuma», «banduyu de Delhi», «la turista», y «carrera de la puerta trasera», ente otros.[7] Xugó un papel importante en munches campañes militares y créese que ye l'orixe del términu n'inglés «Non guts, non glory» («ensin tripes nun hai gloria»).[7]

Epidemioloxía

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años de vida potencialmente perdíos por foria por cada 100 000 habitantes nel 2004.
     nun hai datos      < menos de 500      500–1000      1000–1500      1500–2000      2000–2500      2500–3000
     3000–3500      3500–4000      4000–4500      4500–5000      5000–6000      más de 6000 >

Calcúlase que nel mundu producir ente trés y cinco mil millones de casos de gastroenteritis al añu,[8] qu'afecten principalmente a neños y aquellos en países en víes de desenvolvimientu.[9] Lo que resultó n'aproximao 1,3 millones de muertes en neños menores de cinco años nel 2008,[10] d'éstes la mayoría producir nos países más probes del mundu.[7] Más de 450 000 d'estes muertes deber al rotavirus en neños menores de 5 años.[11][12] El roxura causa ente trés y cinco millones casos y matu a unes 100 000 persones al añu.[13] En países en víes de desenvolvimientu, los neños menores de dos años carecen con frecuencia seis o más infeiciones al añu lo que resulta en gastroenteritis clínicamente significatives.[7] Ye menos común n'adultos, en parte pol desenvolvimientu d'una inmunidá adquirida.[14]

Nel añu 1980, la gastroenteritis de too tipu de causes causó 4,6 millones de muertes en neños; la mayoría d'elles tuvieron llugar en países en víes de desenvolvimientu.[15] Pal añu 2000 la tasa de mortalidá yá s'amenorgara de manera considerable (a aproximao 1,5 millones de muertes añales), en gran parte por cuenta de la introducción y usu estendíu de les sales de rehidratación oral.[16] Nos EE. UU., les infeiciones que causen la gastroenteritis son les segundes infeiciones más comunes (dempués del resfriáu común) y dan como resultáu ente 200 y 375 millones de casos de foria aguda[14][7] y aproximao diez mil muertes añales,[7] ente 150 y 300 d'estos fallecimientos son neños menores de cinco años.[1]

La gastroenteritis ye'l motivu de 3,7 millones de visites al médicu al añu nos Estaos Xuníos[1] y 3 millones de visites en Francia.[17] Nos Estaos Xuníos créese que la gastroenteritis en xunto tien un costu de 23 000 millones USD al añu[18] y la causada solo pol rotavirus tien un costu averáu de USD$1 000 millones al añu.[1]

Etioloxía

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Los virus (particularmente el rotavirus) y les bacteries de les especies Escherichia coli y Campylobacter son les causes principales de la gastroenteritis.[19][9] Sicasí, hai munchos otros axentes infeiciosos que pueden causar esti síndrome.[7]Dacuando viéronse causes non infeicioses, pero son menos probables que la etioloxía viral o bacteriana.[1] El riesgu d'infeición ye más altu nos neños por cuenta de la so falta d'inmunidá y la so relativa poca hixene.[1]

Viral

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Ente los virus conocíos como causantes de la gastroenteritis inclúyense'l rotavirus, el norovirus, l'adenovirus y el astrovirus.[14][20] El rotavirus ye'l causante más común de gastroenteritis nos neños,[19] y produz niveles d'incidencia similares tantu nos países desenvueltos como nos países en víes de desenvolvimientu.[21] Los virus causen alredor del 70 % de los casos de foria infeiciosa nel grupu d'edá pediátrica.[22] El rotavirus ye una causa menos común nos adultos por cuenta de la inmunidá adquirida.[23]

El norovirus ye la causa principal de la gastroenteritis ente los adultos n'América yá que provoca más del 90 % de los biltos.[14] Estes epidemies alcontraes de normal asoceden cuando grupos de persones pasen tiempu en proximidá física unos d'otros, como asocede nos cruceros,[14] hospitales o restoranes.[1] Les persones pueden siguir siendo contaxoses entá dempués de que se terminara'l so episodiu de foria.[14] El norovirus ye la causa d'aproximao'l 10 % de los casos en neños.[1]

Bacteriana

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Salmonella enterica serovar Typhimurium (ATCC 14028), tal como se ve al microscopiu con un aumentu de mil veces el so tamañu y dempués d'una tinción de Gram.

Nel mundu desarrolláu, la bacteria Campylobacter jejuni ye la causa principal de la gastroenteritis bacteriana. La metá de dichos casos rellacionar cola esposición a la carne d'aves.[24] Nos neños, les bacteries son la causa d'alredor del 15 % de los casos. Les especies más comunes son Escherichia coli, Salmonella, Shigella, y Campylobacter.[22] Si los alimentos contaminar con bacteries y caltiénense a temperatura ambiente mientres delles hores, les bacteries multiplíquense y aumenta el riesgu d'infeición nes persones que consuman dichos alimentos.[7] Ente los alimentos comúnmente acomuñaos con esta enfermedá inclúyense: carne crudo o pocu cocida, pollu, mariscu y güevos, biltos crudos, lleche ensin pasteurizar, quesos frescos, y zusmios de frutes y verdures.[25] Nos países en víes de desenvolvimientu, especialmente n'África Subsaḥariana y Asia, el roxura ye una causa común de gastroenteritis. Esta infeición usualmente tresmitir por mediu de l'agua o alimentos contaminaos.[13]

La especie toxigénica Clostridium difficile ye una causa importante de foria qu'asocede más de cutiu nes persones mayores.[7] Los neños pueden ser portadores d'estes bacteries ensin desenvolver los síntomes.[7] Ye una causa común de foria nes persones hospitalizaes y frecuentemente acomúñase col usu d'antibióticos.[26] La foria infeiciosa causada por estafilococu doráu tamién puede presentase en quien utilizaron antibióticos.[27] La "foria del viaxeru" ye usualmente un tipu de gastroenteritis bacteriana. Les melecines supresores d'ácidos paecen aumentar el riesgu de desenvolver una infeición significativa dempués d'esponese a cierta cantidá d'organismos, incluyíes les especies Clostridium difficile, Salmonella, y Campylobacter.[28] El riesgu ye mayor naquellos que peracaben inhibidores de la bomba de protones qu'en quien tomen antagonistes H2.[28]

Parasitarias

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Cierta cantidá de protozoarios puede causar gastroenteritis, sobremanera los del tipu Giardia lamblia, anque les especies Entamoeba histolytica y Cryptosporidium tamién tuvieron arreyaes.[22] Como grupu, estos axentes conformen alredor del 10% de los casos en neños.[29] La especie Giardia preséntase más comúnmente nos países en víes de desenvolvimientu, pero esti axente etiolóxicu, hasta ciertu puntu, causa esti tipu d'enfermedá en cualesquier parte.[30] Asocede más comúnmente en persones que viaxaron a rexones con alta prevalencia, neños qu'asisten a guarderíes, homes que tienen rellaciones añales y ente la población polo xeneral dempués d'un desastre.[30]

Non infeicioses

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Esiste un númberu de causes non infeicioses pa la inflamación del tracto gastrointestinal.[1] Dalgunes de les más comunes inclúin les melecines (como los AINE) y el gluten (naquellos que carecen celiaquía). La enfermedá de Crohn tamién ye una causa non infeiciosa de gastroenteritis (con frecuencia aguda).[1]

Per otru llau, en contra de la estendida creencia popular, el consumu de productos lácteos per parte de persones con intolerancia a la lactosa nun produz daños nel tracto gastrointestinal, sinón que se llinda a molesties dixestives transitories.[31] Ello ye que una gran parte de les persona que creen tener intolerancia a la lactosa nun presenten en realidá malabsorción de lactosa, sinón que los sos síntomes deber a la presencia d'enfermedaes ensin diagnosticar, principalmente la enfermedá celiaca, la enfermedá inflamatoria intestinal o'l sobrecrecimiento bacterianu.[32]

Tamién puede asoceder una enfermedá secundaria por cuenta de toxines. Ente les intoxicaciones alimentarias asociaes con estomagaes, vultures y foria atópense: la intoxicación por ciguatera debíu al consumu de pexes predadores contaminaos, la escombroidosis acomuñada col consumu de ciertos tipos de pexe en mala traza, l'envelenamientu por tetradotoxina pol consumu del pexe globu ente otros, y el botulismu por cuenta del caltenimientu incorreutu de los alimentos.[33]

Fisiopatoloxía

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La gastroenteritis defínese como vultures o foria causaos por una infeición nel intestín delgáu o nel intestín gordu.[7] Polo xeneral, los cambeos nel intestín delgáu nun son inflamatorios, pero los cambeos nel intestín gordu sí lu son.[7]El númberu de patóxenos que se precisa pa causar una infeición varia d'ente unos pocos a unu (pal Cryptosporidium) hasta tantos como 10⁸ (pa la Vibrio cholerae).[7]

Tresmisión

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La tresmisión puede asoceder al traviés del consumu d'agua y alimentos contaminaos (como los güevos de pita contaminaos por Salmonella) o cuando les persones comparten oxetos personales.[9][34] Nes zones nes qu'hai estaciones lluvioses y seques, la calidá de l'agua empiora xeneralmente mientres la estación lluviosa, y esto tien correlación col momentu de los biltos.[9] En zones del mundu con estaciones, les infeiciones son más comunes mientres l'iviernu.[7] L'alimentación a ñácaros per mediu de biberones non desagafaos correutamente ye una causa significativa a escala mundial.[9] Les tases de tresmisión tamién tán rellacionaes a una hixene deficiente, cuantimás ente los neños,[14] en llares atarraquitaos,[35] y naquellos con condiciones nutricionales deficientes presistentes.[7] Dempués de desenvolver tolerancia, los adultos pueden portar ciertos organismos ensin presentar señales o síntomes, y actuar según reservorios naturales d'andada.[7] Magar dellos axentes (como la Shigella) solu y preséntase en primates, otros pueden presentase nuna amplia variedá d'animales (como la Giardia).[7]

Cuadru clínicu

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La gastroenteritis de normal causa foria y vultura,[14] o, anque de forma menos común, presenta solu unu de los dos.[1] El paciente tamién puede tener calambres abdominales.[1] Los síntomes suelen empezar a manifestase de 12 a 72 hores dempués de contraer l'axente infeiciosu.[9] Cuando se debe a un axente viral, esta enfermedá de normal sume nel intre d'una selmana.[14] Delles causes virales tamién pueden tar rellacionaes con fiebre, fatiga, dolor de cabeza y dolor muscular.[14] Si hai presencia de sangre na deposición, ye menos probable que la causa seya viral[14] y más probable que seya bacteriana.[24] Delles infeiciones bacterianes pueden tar acomuñaes a un dolor abdominal agudu y pueden persistir mientres delles selmanes.[24]

Los neños infestaos con rotavirus usualmente recuperar por completu nun periodu de trés a ocho díes.[21] Sicasí, nos países en víes de desenvolvimientu, el tratamientu pa infeiciones agudes de cutiu ta fora del algame de la población y la foria crónica ye común.[36] La deshidratación ye un entueyu común de la foria,[37] y un neñu con un nivel significativu de deshidratación puede tener un enllenáu capilar enllargáu, una turgencia cutanea probe y una respiración anormal.[38]La presencia repetitiva d'estes infeiciones ye común n'árees con saneamientu deficiente y desnutrición,[9] lo que puede provocar retrasu de la crecedera y déficit cognitivu al llargu plazu.[7]

L'artritis reactiva asocede nun 1 % de les persones dempués de sufrir infeiciones pola especie Campylobacter y el síndrome de Guillain-Barré asocede nel 0,1%.[24] El Síndrome Urémico Hemolítico (SUH) puede presentase como resultáu de la infeición con toxines Shiga que producen les especies Escherichia coli o Shigella y provoquen conteo baxu de plaquetas, funcionamientu deficiente de los reñones y conteo baxu de glóbulos coloraos (por cuenta de la so descomposición).[29] Los neños tienen mayor predisposición a contraer SUH que los adultos.[7] Delles infeiciones virales pueden producir ataques infantiles benignos.[1]

Diagnósticu

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Polo xeneral, la gastroenteritis diagnostícase clínicamente con base nes señales y síntomes de la persona.[14] Non siempres ye necesariu determinar la causa exacta una y bones eso nun camuda'l manexu de la enfermedá.[9] Sicasí, tendría de realizase un cultivu de materia fecal naquellos que presenten sangre nes fieces, aquellos que tuvieron espuestos a una intoxicación alimentaria y aquellos que viaxaron apocayá a un país en víes de desenvolvimientu.[14] Tamién pueden realizase exámenes de diagnósticu por control.[14] Una y bones el 10 % de los ñácaros alimentaos con lleche materno y neños pequeños desenvuelven hipoglucemia, encamiéntase midir la glucosa sérica nesta población. Amás deberíase comprobar el nivel de[38] electrolitos y función renal cuando esiste la esmolición d'una deshidratación aguda.[22]

Deshidratación

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Una parte importante de la evaluación ye determinar si la persona sufre o non de deshidratación. Polo xeneral, la deshidratación estremar en leve (3–5 %), moderada (6–9 %), y aguda (≥10 %).[1] Nos neños, les señales más precises de deshidratación moderada o aguda son un enllenáu capilar enllargáu, una turgencia cutanea deficiente y una respiración anormal.[38][39] Otros afayos útiles (cuando s'utilicen en combinación) inclúin: güeyos fundíos, amenorgamientu de l'actividá, falta de llárimes y boca seca.[1] La producción normal d'orina y la ingestión oral de líquidos son síntomes tranquilizadores.[38] Los exámenes de llaboratoriu tienen pocu beneficiu clínicu a la de determinar el grau de deshidratación.[1]

Diagnósticu diferencial

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Tienen de refugase otres causes potenciales de señales y síntomes qu'asonsañen a los que se ven na gastroenteritis, incluyendo apendicitis, vólvulo, enfermedá inflamatoria intestinal, infeición urinaria y diabetes mellitus.[22] Tamién se deben tener en cuenta la insuficiencia pancreática, síndrome del intestín curtiu, enfermedá de Whipple, celiaquía y l'abusu de llaxantes.[40] El diagnósticu diferencial pue ser daqué complicáu si la persona presenta namái vultures o foria (en llugar de dambes coses).[1]

L'apendicitis puede presentar vultures, dolor abdominal y una pequeña cantidá de foria nel 33 % de los casos.[1] En contraste cola gran cantidá de foria que ye típica de la gastroenteritis.[1] Les infeiciones nos pulmones o'l tracto urinariu nos neños tamién pueden causar vultures o foria.[1] La clásica cetoacidosis diabética (CAD) presentar con dolor abdominal, estomagada y vultures, pero nun da foria.[1] Un estudiu afayó que al 17% de neños con CAD diagnosticárase-yos primeramente una gastroenteritis.[1]

Prevención

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Porcentaxe de la prueba del rotavirus con resultaos positives, per selmana de control, Estaos Xuníos, xunetu 2000 – xunu 2009.

Estilu de vida

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P'amenorgar les tases d'infeición y les gastroenteritis clínicamente significatives ye importante tener bon accesu a un suministru d'agua ensin contaminar y bones práutiques de saneamientu.[7] Afayóse que les midíes personales (como'l llaváu de manes) amenorguen hasta un 30 % la incidencia y tasa de prevalencia de la gastroenteritis nos países desenvueltos y en víes de desenvolvimientu.[38] Los xeles con alcohol tamién pueden ser eficaces.[38] La lactancia materna ye importante, cuantimás naquellos llugares con una hixene deficiente, según la meyora de la hixene polo xeneral.[9] La lleche materno amenorga tantu la frecuencia de les infeiciones como la so duración.[1] Evitar los alimentos o bébores contaminaes tamién tendría de ser efectivu.[41]

Vacunación

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Gracies a la so efectividá y seguridá, la Organización Mundial de la Salú encamentó nel añu 2009 que la vacuna contra'l rotavirus ufiertar a tolos neños a nivel mundial.[42][19] Na actualidá esisten dos vacunes comerciales contra'l rotavirus y delles más tán en desenvolvimientu.[42] N'África y Asia estes vacunes amenorgaron la enfermedá aguda ente los ñácaros alimentaos con lleche materno[42] y los países qu'implementaron programes nacionales de vacunación vieron un amenorgamientu nes tases y nel nivel de gravedá de la enfermedá.[43][44] Esta vacuna tamién puede ayudar a prevenir la enfermedá nos neños ensin vacunar al amenorgar el númberu d'infeiciones en circulación.[45] Dende l'añu 2000, la implementación del programa de vacunación contra'l rotavirus n'Estaos Xuníos amenorgó considerablemente'l númberu de casos de foria, hasta un 80 per cientu.[46][47][48] La primer dosis de la vacuna tien de dase a los ñácaros alimentaos con lleche materno ente les 6 y 15 selmanes d'edá.[19] Afayóse que la vacuna oral contra'l cólera tien una efectividá d'ente'l 50 y el 60 % dempués de 2 años.[49]

Tratamientu

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La gastroenteritis ye, polo xeneral, una enfermedá aguda y autocontenida.[37] El tratamientu de preferencia p'aquellos que sufren una deshidratación de leve a moderada son les sales de rehidratación oral (SRO).[29] La metoclopramida y/o'l ondansetrón, sicasí, pueden ser útiles en dellos neños,[50] y la butilescopolamina ye útil pa tratar el dolor abdominal.[51]

Rehidratación

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El tratamientu principal de la gastroenteritis tantu en neños como n'adultos ye la rehidratación. Esto llógrase preferiblemente alministrando sales de rehidratación oral, magar la intravenosa pue ser necesaria si esiste un amenorgamientu nel nivel de conciencia o si la deshidratación ye grave.[52][53] Los productos orales de reemplazu producíos con carbohidratos complexos (esto ye, aquellos que contienen trigu o arroz) pueden ser meyores qu'aquellos que contienen azucres simples.[54] Les bébores especialmente altes n'azucres simples, como les gaseoses y los zusmios de frutes, nun son recomendables en neños menores de 5 años yá que pueden aumentar la foria.[37] Puede utilizase agua puro si los preparaos más específicos y eficaces de rehidratación oral nun tán disponibles o nun son prestosos.[37] Nos neños pequeños puede utilizase una sonda nasogástrica p'alministrar fluyíos si les circunstancies asina la riquieren.[22]

Alimentación

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Encamiéntase que los ñácaros alimentaos con lleche materno sigan siendo alimentaos de la forma normal y que los infantes alimentaos con biberón sigan cola so lleche de fórmula dempués de la rehidratación con SRO.[55] Polo xeneral, les lleches de fórmula ensin lactosa o baxes en lactosa nun son necesaries.[55]Los neños tienen de siguir cola so alimentación normal mientres los episodios de foria, pero tienen d'evitase los alimentos altos n'azucres simples.[55] La dieta BRAT (plátanos, arroz, puré de mazana, turraes y té) yá nun s'encamienta, yá que nun contién suficientes nutrientes y nun amuesa nengún beneficiu sobre l'alimentación normal.[55] Demostróse que dalgunos probióticos son beneficiosos p'amenorgar tantu la duración de la enfermedá como la frecuencia de les deposiciones.[56] Amás, pueden ser útiles pa prevenir y tratar la foria acomuñada colos antibióticos.[57] Los productos a base de lleche lleldada (como'l yogur) presenten un beneficiu similar.[58] Los suplementos a base de cinc paecen ser eficaces nel tratamientu y la prevención de la foria ente los neños de países en vía de desenvolvimientu.[59]

Antieméticos

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Les melecines antieméticos pueden ser útiles pa tratar les vultures nos neños. El ondansetrón ye de dalguna utilidá, una dosis única acomuñóse con un amenorgamientu na necesidá de fluyíos intravenosos, menos hospitalizaciones y menos vultures.[60][61][62] La metoclopramida tamién puede ser útil.[62] Sicasí, l'usu del ondansetrón puede tar conectáu a un aumentu na tasa de regresu al hospital en neños.[63] El preparáu intravenosu de ondansetrón puede alministrase oralmente si'l xuiciu clínicu xustificar.[64]El dimenhidrinato, magar amenorga les vultures, nun paez presentar un beneficiu clínicu importante.[1]

Antibióticos

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Polo xeneral, los antibióticos nun suelen utilizase pa la gastroenteritis, magar delles vegaes encamiéntense si los síntomes son especialmente graves[65] o si aísllase o s'abarrunta d'una posible causa bacteriana.[66] Si haber d'emplegar antibióticos, un macrólido (como l'azitromicina) ye más preferible qu'una fluoroquinolona por cuenta de unes tases de resistencia más altes a esta postrera.[24] La colitis pseudomembranosa, que la so causa más habitual ye l'usu d'antibióticos, remanar discontinuando l'axente causante y tratándola con metronidazol o vancomicina.[15] Les bacteries y protozoos que son susceptibles a tratamientu inclúi la shigella,[67] la salmonella typhi,[68] y les especies de Giardia.[30] Naquellos que tengan Giardia o Entamoeba histolytica, encamiéntase tratar con tinidazol yá que ye meyor que'l metronidazol.[69][30]La Organización Mundial de la Salú (OMS) encamienta l'usu d'antibióticos en neños pequeños que presenten foria sanguinolenta y fiebre.[1]

Antiespasmódicos

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Los antiespasmódicos presenten un riesgu teórico de causar entueyos y, magar la esperiencia clínica demostró que ye pocu probable,[40] desaconséyase utilizar estes melecines en xente con foria sanguinolenta o foria que se complica con fiebre.[70] La loperamida, un opioide análogu, úsase comúnmente pal tratamientu sintomáticu de la foria.[71] La loperamida, sicasí, nun s'encamienta en neños, yá que puede cruciar la barrera sangre/celebru inmadura y causar toxicidá. El subsalicilato de bismutu, un complexu insoluble de bismutu trivalente y salicilato, puede utilizase en casos leves o moderaos,[40] pero l'envelenamientu por acedu salicílico ye teóricamente posible.[1]

Investigación

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Hai delles vacunes contra la gastroenteritis en desenvolvimientu. Por casu, vacunes contra la Shigella y la «Escherichia coli» enterotoxigénica (ETEC), dos de les principales causes bacterianes de la gastroenteritis en tol mundu.[72][73]

N'otros animales

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La gastroenteritis en perros y gatos ta causada por munchos de los mesmos axentes que la causen nos humanos. Los organismos más comunes son: Campylobacter, Clostridium difficile, Clostridium perfringens, y Salmonella.[74] Un gran númberu de plantes tóxiques pueden causar síntomes tamién.[75] Dellos axentes son más específicos a una especie determinada. La gastroenteritis porcina transmisible (GPT) presentar en gochos y causa vultures, foria y deshidratación.[76] Créese qu'aves monteses introducir nos gochos y nun hai nengún tratamientu específicu disponible.[77] Nun se tresmite a humanos.[78]

Referencies

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  1. ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 Singh, Amandeep (July 2010). «Pediatric Emergency Medicine Practice Reserve Gastroenteritis — An Update». Emergency Medicine Practice 7 (7). http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=229. 
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