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Meninxitis
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La meninxitis ye una infeición carauterizada pola inflamación de les meninxes[1] (leptomeninges) que nel 80% de los casos ye causada por virus, nel 15 al 20% lo ye por bacteries y nel restu de los casos deber a intoxicaciones, fungos, melecines y otres enfermedaes. Trátase d'una afección pocu frecuente, pero potencialmente letal que puede mancar el celebru y causar inconsciencia y mancadura d'otros órganos.[2] La meninxitis progresa con muncha rapidez polo que'l diagnósticu tempranu y el tratamientu precoz son importantes pa prevenir remortines graves y evitar la muerte.[3][4]

Meninxitis

Meninge del sistema nerviosu central: duramadre, aracnoides y piamadre.
Clasificación y recursos esternos
CIE-10 G00-G03
CIE-9 320
CIAP-2 N71
DiseasesDB 22543
MedlinePlus 000680
eMedicine med/2613
MeSH D008581
Especialidá neuroloxía
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Cualquier persona puede contraer meninxitis pero la frecuencia de la enfermedá ye especialmente alzada en neños y persones inmunodeprimidas. Los síntomes más frecuentes son dolor de cabeza, rixidez de nuca, fiebre, fotofobia (intolerancia anormal a la lluz) o fonofobia (intolerancia a los soníos) y trestornos de la conciencia. De cutiusobremanera en neños pequeños, solo preséntense síntomes inespecíficos como irritabilidá y somnolencia. La esistencia d'erupción cutanea puede indicar una forma particular de meninxitis, como l'asociada con meningococemia.[5]

Clasificación

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La meninxitis puede clasificase de diverses formes basaes na so etioloxía, n'aspeutos téunicos de los cultivos o n'aspeutos clínicos. La clasificación tamién puede basase nel cursu evolutivu del procesu y nesi casu la enfermedá va ser categorizada como aguda (de menos de cuarenta y ocho hores), subaguda (de trés a siete díes d'evolución) o crónica (de más de cuatro selmanes). Según un autor,[6] esta clasificación nun ye útil na práutica médica y lo meyor ye utilizar la que resulte más conveniente pal enfoque terapéuticu de los pacientes. Según la clasificación basada na etioloxía la meninxitis puede estremase en bacteriana, tuberculosa, aséptica, viral y rellacionaes.[6]

Ente los microorganismos que causen meninxitis bacteriana figuren Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, estreptococos del grupu B, Listeria monocytogenes, bacilos gramnegativos y otros (Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis).

Tocantes a la meninxitis tuberculoso y similar, los patóxenos causales inclúin Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus neoformans, otros fungos, parásitos, etc.

A lo último, les meninxitis asépticas o virales y rellacionaes deber a virus, Leptospira sp., Treponema pallidum, una meninxitis bacteriana con tratamientu parcial, focos parameníngeos supurados y enfermedaes sistémicas (p. ex., linfoma, leucemia y otres).[6]

Considerancies históriques

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Dellos autores suxeren que Hipócrates taría al tantu de la esistencia de la meninxitis[7] y al paecer había médicos prerrenacentistes, como Avicena, que conocíen el meningismo.[8] La descripción de la meninxitis tuberculosa, que nesi entós denominábase “hidropesía cerebral”, de cutiu atribúyese a un médicu d'Edimburgu, Sir Robert Whytt, nun informe póstumu qu'apaeció en 1768, anque l'asociación cola tuberculosis y el patóxenu causal nun se concretó hasta un sieglu dempués.[8][9][10]

N'apariencia la meninxitis epidémica ye un fenómenu relativamente recién.[11] El primer biltu importante que se rexistró tuvo llugar en Xinebra en 1805[11][12] y nun trabayu sobre'l meningococu[13] tamién s'informa qu'esi añu'l médicu Gaspard Vieusseux describió'l cuadru clínicu de la meninxitis epidémica” mientres un biltu de meninxitis que causó trenta y tres muertes cerca de Xinebra, Suiza.[14] Poco tiempu dempués describiéronse delles otres epidemies n'Europa y los Estaos Xuníos y en 1840 apaeció'l primer informe d'una epidemia n'África. Nel sieglu XX les epidemies africanes de meninxitis tornáronse muncho más frecuentes a partir d'una bien importante qu'afaró Nixeria y Ghana en 1905-1908.[11]

La primer comunicación d'un casu de meninxitis secundaria a una infeición bacteriana foi publicada pol bacteriólogu austriacu Anton Weichselbaum, qu'en 1887 describió'l meningococu.[15] Nos primeros informes la mortalidá por meninxitis yera bien alta (cimera al noventa per cientu). In 1906 producióse antisuero equín, el que depués foi ameyoráu pol científicu d'Estaos Xuníos Simon Flexner y menguó de manera significativa la mortalidá por enfermedá meningocócica.[16][17] Ente 1928 y 1945 produciéronse numberoses epidemies (Detroit 1928-1929, Milwaukee 1927-1929, Chile 1941-1943), con tases de letalidad que llegaron al cincuenta per cientu.[13] A principios de la década de 1930 el patólogu y bacteriólogu alemán Gerhard Domagk afayó que la sulfonamida Prontosil protexía a los mures de llaboratoriu contra los estreptococos de la especie Streptococcus pyogenes. Escontra fines d'esa década comunicóse que'l tratamientu de la meninxitis aguda con sulfonamidas llograra menguar la letalidad al quince per cientu.[13] Amás, les sulfonamidas empezaron a ser utilizaes con ésitu pa prevenir la enfermedá nos contactos de les persones con meninxitis. Sicasí, en menos de cinco años'l microorganismu tornóse resistente a esi fármacu.[13] En 1943 el médicu escocés Alexander Fleming comunicó'l descubrimientu de la penicilina, pol cual recibió'l premiu Nobel. En 1944 informar por primer vegada la eficacia de la penicilina nel tratamientu de la meninxitis.[18] Sicasí, llueu se constató que nin les sulfonamidas nin la penicilina yeren abondes pa controlar el problema na población.[13] La introducción de vacunes contra Haemophilus a fines del sieglu XX determinó un amenorgamientu importante de los casos de meninxitis acomuñada con esi patóxenu[19] y en 2002 comunicóse que'l tratamientu con esteroides ameyoraba'l pronósticu de los pacientes con meninxitis bacteriana.[20][17]

Epidemioloxía

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Anque la meninxitis ye una enfermedá de declaración obligatoria en munchos países, la tasa d'incidencia exacta desconozse.[21] En 2013 esa enfermedá foi la causa de trescientes trés mil muertes —menos de les cuatrocientes sesenta y cuatro mil que provocó en 1990—.[7] Les muertes por meninxitis envaloraes en 2010 xubieron a cuatrocientes venti mil,[22] ensin cuntar los casos de meninxitis criptocócica.[23]

Nos países occidentales la meninxitis bacteriana afecta a alredor de trés persones de cada cien mil al añu. Los estudios poblacionales demostraron que la meninxitis viral ye más común (afecta a 10,9 persones por cada 100.000) y asocede con más frecuencia pel branu. En Brasil la tasa de meninxitis bacteriana ye mayor (afecta a 45,8 persones por cada 100.000 al añu).[24] El África subsaḥariana foi afarada por grandes epidemia de meninxitis meningocócica mientres más d'un sieglu,[25] lo que motivó que-y la denominara'l "petrina de la meninxitis". Lo típico ye que les epidemies producir na estación seca (d'avientu a xunu) y que una onda epidémica dure dos o trés años, con interrupciones mientres les temporaes d'agua entemediu.[26] Nesa zona arralez l'atención médica y hai tases d'ataque de cien a ochocientos casos per cada cien mil,[27] na so mayor parte causaos por meningococos.[24] La epidemia más grande rexistrada na hestoria afaró tola rexón nel periodu 1996-1997 y causó más de doscientos cincuenta mil casos y venticinco mil muertes.[28]

La enfermedá meningocócica producir n'epidemies en sitios onde munches persones viven xuntes per primer vegada, como los cuarteles del exércitu mientres les movilizaciones, los campus universitarios[29] y la pelegrinación añal a La Meca (Hajj).[30] El patrón de ciclos epidémicos n'África nun s'entiende bien pero esisten dellos factores que se consideren acomuñaos col desenvolvimientu de les epidemies na petrina de la meninxitis; ente ellos figuren condiciones médiques (susceptibilidá inmunitaria de la población), condiciones demográfiques (viaxes y desplazamientos de grandes poblaciones), condiciones socioeconómiques (hacinamiento y males condiciones de vida), condiciones climátiques (seques y tormenta de polvu) ya infeiciones concurrentes (infeiciones respiratories agudes).[22]

Hai diferencies significatives na distribución llocal de los distintos tipos de meninxitis bacteriana. Por casu, ente que los serogrupos B y C de Neisseria meningitidis causen la mayor parte de los episodios d'enfermedá n'Europa, el serogrupo A atópase n'Asia y sigue predominando n'África, onde ye la causa de la mayoría de les grandes epidemies que se producen na petrina de la meninxitis, que representen alredor del ochenta al ochenta y cinco per cientu de los casos de meninxitis meningocócica documentaos.[22]

Etioloxía

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Como yá se dixo, nos casos típicos la meninxitis ye secundaria a una infeición por microorganismos patóxenos. De la mesma, la mayor parte d'eses infeiciones deber a virus[7] y, de segundes, a bacteries, fungos y protozoos.[31] En dellos casos la meninxitis puede ser consecuencia de causes non infeicioses.[31]

Cuando nun paciente con meninxitis nun ye posible demostrar infeición bacteriana falar de meninxitis aséptica, la que suel ser causada por virus pero tamién puede ser secundaria a una infeición bacteriana que yá foi tratada en forma parcial (polo que les bacteries sumieron de les meninxes) o a patóxenos qu'infesten un espaciu axacente a eses estructures (p. ex., en pacientes con sinusitis). La endocarditis (infeición de les válvules cardiaques na que pequeños grupos de bacteries trémense al traviés del riega sanguínea) puede causar meninxitis aséptica. Tamién hai casos provocaos por espiroquetes, como por casu Treponema pallidum (la causa de la sífilis) y Borrelia burgdorferi (axente etiolóxicu de la enfermedá de Lyme). Puede haber meninxitis nel paludismo cerebral y amás hai meninxitis amebiana, ye dicir meninxitis causada por una infeición por amebas —como Naegleria fowleri— contraida a partir de fontes d'agua duce.[31]

Les bacteries que causen meninxitis varien según la edá de les persones infestaes. Asina, por casu, nos naciellos prematuros y los neonatos d'hasta tres meses de vida los axentes etiolóxicos comunes son los estreptococos del grupu B serotipo III (que son habitantes normales de la natura y una etioloxía principal mientres la primer selmana de vida) y bacteries que de normal moren nel tracto dixestivu, como Escherichia coli (que porta'l antígeno K1). [nota 1] Listeria monocytogenes (serotipo b) ye tresmitida pola madre antes de la nacencia y puede causar meninxitis nel naciellu.[34]

Nos neños de más edá los axentes etiolóxicos más comunes son Neisseria meningitidis (meningococu) y Streptococcus pneumoniae (serotipos 6, 9, 14, 18 y 23) en cuantes qu'en los de menos de cinco años ye más frecuente Haemophilus influenzae de tipu B (en países que nun cunten con vacunes).[3][35]

Tocantes a los adultos, l'ochenta per cientu de los casos de meninxitis bacteriana deber a infeiciones causaes por Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae. El riesgu d'infeición por Listeria monocytogenes ye más altu nes persones mayores de cincuenta años.[3][4] Un traumatismu de craniu recién puede determinar que les bacteries presentes nes fueses nasales ingresen nel espaciu meníngeo. Coles mesmes, la presencia de dispositivos nel celebru y les meninxes, como por casu un shunt cerebral, un drenaxe extraventricular o un reservorio de Ommaya, aumenta'l riesgu de meninxitis. Nesos casos amóntase la probabilidá d'infeición por estafilococos, Pseudomonas y otres bacteries gramnegativas.[3] Esos patóxenos tamién causen meninxitis nes persones inmunodeficientes.[35] Nuna pequeña proporción de casos el desenvolvimientu d'una infeición nel área de la cabeza y el pescuezu (p. ex., una otitis media o una mastoiditis) puede provocar meninxitis.[3] Nos pacientes con implantes cocleares por perda d'audición esiste un mayor riesgu de meninxitis neumocócica.[36]

Patoxenia (Vía d'entrada)

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Les bacteries algamen les meninxes de tres maneres, esto ye, per vía hematóxena, en forma direuta al traviés de soluciones de continuidá naturales o artificiales y por estensión por contigüidad dende un focu supurado próximu.[6]

La primer forma ye la más frecuente. Los microorganismos que causen l'ochenta per cientu de los casos de meninxitis, ye dicir N. meningitidis, S. pneumoniae y H. influenzae, son residentes habituales de la nasofaringe y la orofaringe, sitios nos que de normal nun causen dañu. Sicasí, por motivos que s'ignoren, de xemes en cuando pasen a la sangre y per esa vía lleguen a les meninxes y colonizar.[6] Como esos microorganismos son capsulados, ye posible que la cápsula, cola so propiedá antifagocítica, rellacionar de dalguna manera cola diseminación. Amás, el polisacáridu capsular conferiría a los xermes ciertu tropismu meníngeo, seique pola presencia de receptores de superficie nes meninxes, pero tratar d'especulaciones yá que nada d'eso haise demostráu.[6] N'ocasiones antes de la invasión de la riega circulatoria prodúcense infeiciones virales de les víes aérees cimeros pero'l so papel como favorecedoras de la invasión hemática ye dudosu. El fracasu de dalgunos de los mecanismos de defensa del güéspede contra l'agresión esplica la predisposición a determinaes infeiciones. Asina, por casu, l'anemia de célules falciformes, la asplenia, los defectos conxénitos o adquiríes d'inmunoglobulines y l'alcoholismu predisponen a les infeiciones por S. pneumoniae. Munches vegaes los microorganismos lleguen a les meninxes dende otros puntos d'orixe, como asocede nel casu de S. pneumoniae, que puede llegar a partir d'un focu pulmonar, de S. aureus, que puede faelo dende una endocarditis, y de los gramnegativos, que los sos puntos d'orixe pueden ser el tubu dixestivu y el sistema genitourinario.[6]

 
Exudado inflamatorio angüeñosa na base del celebru por una meninxitis.

La segunda forma, como yá se dixo, ye la llegada direuta de los axentes patóxenos a les meninxes al traviés de soluciones de continuidá naturales (mielomeningocele) o artificiales (quebres de craniu, fisuras de la llámina cribosa del etmoides, intervenciones quirúrxiques, derivaciones ventriculoauriculares o una punción lumbar).[6]

La tercer forma ye la diseminación por contigüidad dende un focu supurado próximu, como los senos paranasales, una mastoiditis supurada o la rotura d'un absceso cerebral nes meninxes. Dellos autores piensen que ye posible que los microorganismos mover de la nasofaringe a les meninxes poles vénulas nun trayeutu intracraneal direutu.[6]

Les meninxes son tres membranes que, xunto col líquidu cefalorraquídeo, zarren y protexen l'encéfalu y la migollu espinal (ye dicir el sistema nerviosu central). La piamadre ye una membrana impermeable bien delicada que se xunta con firmeza a la superficie encefálica y síguese por toles circunvoluciones menores. L'aracnoides (llamada asina por cuenta de la so apariencia de tela d'araña) ye un sacu laxo na parte cimera de la piamadre. El espaciu subaracnoideo dixebra la aracnoides y la piamadre y ta llenu de líquidu cefalorraquídeo. La más esterna, la duramadre, ye una membrana grueso y resistente que se xune tanto a la aracnoides como al craniu.[37]

Na meninxitis bacteriana les bacteries lleguen a les meninxes por una de dos víes principales, esto ye, al traviés del riega sanguínea o por contautu direutu ente les meninxes y la cuévanu nasal o la piel. Na mayor parte de los casos la meninxitis ye secundaria a la invasión de la riega sanguínea por microorganismos que moren sobre superficies mucoses como'l cuévanu nasal. Esa invasión, de la mesma, suel ser precedida por infeición virales que ruempen la barrera normal provista poles superficies mucoses. Una vegada nel interior de la riega sanguínea les bacteries ingresen nel espaciu subaracnoideo en sitios nos que la barrera hematoencefálica ye vulnerable, como por casu el plexo coroideo. La meninxitis asocede nel venticinco per cientu de los naciellos con infeiciones de la riega sanguínea causaes por estreptococos del grupu B; esi fenómenu ye menos común nos adultos.[35] La contaminación direuta del líquidu cefalorraquídeo puede aniciase en dispositivos permanentes, quebres de craniu o infeiciones de la nasofaringe o los senos nasales que formaron un tracto col espaciu subaracnoideo; n'ocasiones ye posible identificar defectos conxénitos de la duramadre.[35]

La inflamación en gran escala que se produz nel espaciu subaracnoideo mientres la meninxitis nun ye un resultáu direuta de la infeición bacteriana sinón qu'en gran parte puede atribuyise a la respuesta del sistema inmunitariu a la entrada de bacteries nel sistema nerviosu central. Cuando los componentes de la membrana celular bacteriana son identificaos poles célules del sistema inmunitariu del celebru (astrocitos y microglia), respuenden cola lliberación de grandes cantidaes de citosines, mediador similares a les hormones que reclutan otres célules del sistema inmunitariu y aguiyen otros texíos por que participen nuna respuesta defensiva. La barrera hematoencefálica vuélvese más permeable, lo que xenera edema cerebral "vasogénico" (tumefacción del celebru por cuenta de la fuga de líquidu de los vasos sanguíneos). L'ingresu de gran cantidá de leucocitos nel LCR causa inflamación de les meninxes y conduz a edema "intersticial" (edema debíu al líquidu intercelular). Amás, les parés mesmes de los vasos sanguíneos engáfense (vasculitis cerebral), lo que conduz a un amenorgamientu del fluxu de sangre y a un tercer tipu d'edema, el llamáu edema "citotóxico". Los trés formes d'edema cerebral que s'acaben de mentar conducen a un aumentu de la presión intracraneal; esi aumentu, xunto col descensu de la presión arterial que suel acompañar a la infeición aguda, enzanca la entrada de sangre nel celebru cola consiguiente falta d'osíxenu nes célules cerebrales, que per ende esperimenten apoptosis (muerte celular programada).[35]

Reconozse que l'alministración d'antibióticos nun principiu puede empiorar el procesu descritu al aumentar la cantidá de productos de la membrana celular bacteriana lliberaos como resultáu de la destrucción de les bacteries. Pa amortiguar la respuesta del sistema inmunitariu a esi fenómenu utilicen ciertos tratamientossobremanera'l basáu nel emplegu de corticosteroides.[35][4]

Anatomía patolóxica

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Histopatología de la meninxitis bacteriana. Imaxe de l'autopsia d'un casu de meninxitis neumocócica qu'amuesa infiltrados inflamatorios de la piamadre que consisten en granulocitos neutrófilos (recuadru con aumentu mayor).

La meninxitis puede ser diagnosticada post mortem. Los afayos de l'autopsia polo xeneral consisten nuna inflamación xeneralizada de la piamadre y l'aracnoides. Los neutrófilos suelen migrar al LCR y la base del celebru, xunto colos pares craniales y la migollu espinal, pueden tar arrodiaos d'aguadía, al igual que los vasos meníngeos.[38]

Nes meninxitis la inflamación puede afectar les paquimeninges o les leptomeninges.[39] Les más importantes son les leptomeningitis. Los axentes etiolóxicos pueden ser bacteries, fungos y virus. Les meninxitis virales tienen un cursu benignu y nel infiltrado inflamatorio que provoquen predominen los linfocitos dempués d'una infiltración leucocitaria de curtia duración.[39]

Nel exame macroscópico de material d'autopsia llográu d'un paciente muertu por meninxitis angüeñosa reparar l'encéfalu tumefacto, los vasos sanguíneos ingurgitados y l'espaciu leptomeníngeo con exudado angüeñosusobremanera na convexidá. Cuando'l exudado nun ye bien abondosu topar sobremanera xunto a los vasos, a lo llargo de los cualos estiéndese en forma de delgaes bandes amarellentaes. El exudado tamién tiende a atropase nes cisternes y cuando ye abondosa forma una capa continua nel espaciu subaracnoideo. Lo habitual ye que tamién se lo tope nel sistema ventricular.[39] El exudado ta compuestu fundamentalmente por célules polinucleares con cantidá variable de fibrina. Si non se reabsorbe na primer selmana, na segunda van apaecer linfocitos y célules plasmátiques y na tercera texería granulatorio.[39]

Na meninxitis tuberculosa'l procesu inflamatorio desenvuélvese carauterísticamente nes meninxes de la base cerebral y tiende a comprometer tamién el texíu cerebral superficial; puede ser de predominiu caseoso o de predominiu granible. Nel primer casu'l exudado ye d'un color amarellentáu verdosu maciu y d'aspeutu grasientu, dacuando, daqué vítreu. Con gran frecuencia hai compromisu de los vasos; nes arteries produz una endarteritis granible o trombosis, que puede conducir a infartos. Tamién ye frecuente la ependimitis. Como nes demás tuberculosis aisllaes de los órganos, la meninxitis tuberculosa pue ser el puntu de partida d'una tuberculosis miliar xeneralizada.[39]

Na necropsia de los pacientes que morrieron por meninxitis bacteriana reparar un exudado angüeñosu que cubre la corteza cerebral y que ye más abondosa nos riegos, na base del celebru y nel migollu espinal; tamién hai edema cerebral, infiltrado de leucocitos polimorfonucleares nes leptomeninges y dilatación y trombosis de los capilares, les vénulas y los vasos mayores.

El exudado angüeñosu procedente de les meninxes arramar nel LCR y per l'espaciu subaracnoideo estender a tol sistema nerviosu central pa depués atropase nes cisternes basales y nel interior de los riegos cerebrales. La membrana subaracnoidea esterior contién la inflamación con gran eficacia pero nel quince per cientu de los neños con meninxitis bacteriana fórmense derrames subdurales polo xeneral maneros qu'en delles ocasiones infestar y tresfórmense n'empiemes subdurales.[6] La piamadre tamién actúa como una barrera eficiente que torga la infeición de la sustancia gris cerebral y subxacente. La inflamación meníngea afecta les estructures que traviesen l'espaciu subaracnoideo, como venes, arteries y nervios craniales, de cuenta que puede producise una tromboflebitis de les venes corticales con estasis venosa y infartu cerebral. Les pequeñes arteries de la piamadre tamién se manquen, con formación de aneurismas y, de nuevu, infartu cerebral. Por razones topográfiques los pares craniales más estropiaos son el III y el VI.[6] La ventriculitis, que como yá se dixo ye constante nes meninxitis, escasamente evoluciona escontra'l empiema ventricular. Sicasí, la obstrucción del LCR por adherencies nel senu del sistema ventricular y l'espaciu subaracnoideo ye daqué más común y puede conducir a la hidrocefalia obstructiva. La hidrocefalia comunicante ye rara. En dellos casos bien agudos —casi toos ellos por meninxitis meningocócica— predomina l'edema cerebral con posibilidá d'hernia cerebelosa o del lóbulu temporal y peligru de muerte súbita por compresión troncoencefálica y medular.[6]

Cuadru clínicu

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Síntomes de meninxitis. A nivel central: cefalea (headache), alteración del estáu mental (altered mental status); a nivel de los oyíos: fonofobia (phonophobia); a nivel ocular: fotofobia (photophobia); a nivel cervical: rixidez de nuca (stiffness); a nivel sistémico: fiebre alto (high fever); a nivel del tueru, les mucoses y les estremidaes (si la infeición ye meningocócica): petequies (petechiae).

La meninxitis ye una causa importante de fiebre en neños y naciellos,[40] qu'amás d'esi síntoma principal bien llueu desenvuelven respigos, cambeos del estáu mental, estomagaes y vultures, sensibilidá anormal a la lluz (fotofobia), dolor de cabeza intensu y rixidez de nuca (meningismo).[40] En dellos casos tamién hai baturiciu, fontanelas abuitaes, amenorgamientu del nivel de conciencia, anorexa o irritabilidá (en neños), respiración rápida y una postura inusual cola cabeza y el pescuezu narquiaos escontra tras. Como en dambos tipos de meninxitis preséntense los mesmos síntomes, ante la presencia de fiebre alto y cualesquier de les demás manifestaciones clíniques tien de consultase a un médicu lo antes posible.[40]

Según otru autor,[6] lo clásico ye que la enfermedá empiece de forma sópita con fiebre, cefalea intensa, estomagaes y vultures, dolor dorsal y cervical y escayencia xeneral. Ye común topar un amenorgamientu del nivel de conciencia y convulsiones. Rares vegaes los síntomes iniciales consisten en dolor abdominal, deliriu o un síndrome confusional agudu.[6] L'exame físicu revela rixidez de nuca y signos de Kernig y de Brudzinski positivos; esos síntomes clásicos del síndrome meníngeo n'ocasiones tán ausentes, tantu nos pacientes bien pequeños como nos d'edá avanzada o si esiste un grau d'obnubilación intensa.[6]

 
Neñu d'once años con rixidez de nuca por causa de una meninxitis contraida mientres la epidemia de 1911-1912 en Texas (Estaos Xuníos).

Amás del síndrome meníngeo clásicu hai ciertes carauterístiques clíniques que correspuenden a les diverses formes etiolóxiques.[6] Asina, por casu, nes meninxitis meningocócicas, dacuando d'evolución fulminante, pueden reparase mancadures cutanees hemorráxiques y, n'ocasiones, insuficiencia circulatoria. Anque la presencia de petequies, síndrome purpúrico o equimosis nun paciente con meninxitis aguda ye casi sinónimu de meninxitis meningocócica —lo qu'empobina'l tratamientu inmediatu—, hai que recordar que, magar bien de xemes en cuando, S. pneumoniae y H. influenzae anicien mancadures asemeyaes.[6]

Dacuando les meninxitis virales, sobremanera les causaes por Echovirus 9, acomuñóse con mancadures purpúricas que recuerden les venceyaes con Neisseria meningitidis. Tien De abarruntase meninxitis neumocócica en pacientes con infeiciones pulmonares, otitis media aguda o crónica, conxuntivitis angüeñosa, rinorrea de LCR secundaria a anomalíes del desenvolvimientu o a un traumatismu, anemia de célules falciformes, alcoholismu o esplenectomía.[6]

H. influenzae suel causar meninxitis en neños pequeños con infeiciones óticas o de les víes respiratories altes. A lo último, hai meninxitis bacterianes que s'acomuñar con cuadros clínicos más atípicos. Asina, por casu, la presencia de meninxitis nun paciente con furunculosis o sometíu a un procedimientu neuroquirúrgico recién suxer una infeición meníngea por estafilococos. La invasión de les menínges por enterobacterias, Listeria, Acinetobacter (ex Acorica-Herellea)[6] y Pseudomonas vese favorecida pola presencia d'un absceso cerebral, enfermedaes acomuñaes con un déficit inmunitario o defectos óseos craniales.[6] Los déficits neurolóxicos focales son raros y reparar con más frecuencia en pacientes con meninxitis por H. influenzae y nes meninxitis neumocócicas. Nestes postreres tamién son comunes les mancadures de los pares craniales.

Según los CDC,[29] los síntomes clásicos de la meninxitis bacteriana apaecen en forma súbita o a lo llargo de dellos díes pero nos casos típicos desenvuélvense dientro d'un intervalu de trés a siete díes posexposición.[29] Nos naciellos y los lactantes los síntomes clásicos de la meninxitis como fiebre, cefalea y rixidez de nuca pueden tar ausentes o ser difíciles d'identificar. Los lactantes pueden tar inactivos, enfadosos, con vultures o anoréxicos. Nos naciellos otros signos de meninxitis que pueden trate son protrusión de les fontanelas o reflexos anómalos. Los síntomes tardíos de la meninxitis bacteriana pueden ser bien graves (p. ex., convulsiones y coma).[29]

Diagnósticu

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Afayos nel LCR de pacientes con distintos tipos de meninxitis[41]
Tipu de meninxitis   Glucorraquia   Proteinorraquia Célules
Bacteriana aguda |

Baxa || Alta || Polimorfonucleares (PMN),
de cutiu >300/mm³

Viral aguda |

Normal || Normal o alta || Mononucleares,
<300/mm³

Tuberculosa |

Baxa || Alta || Mononucleares y
PMN, <300/mm³

Fúngica Baxa Alta <300/mm³
Malina Baxa Alta Polo xeneral
mononucleares
 
Visualización del líquidu cefalorraquídeo nos ventrículos y les árees circundantes.

La meninxitis puede abarruntase polos síntomes pero diagnosticar con un procedimientu médicu llamáu punción lumbar,[42][43] que consiste nel insertamientu d'una aguya especial dientro de la columna vertebral pa estrayer una muestra del líquidu cefalorraquídeo qu'arrodia'l celebru y la migollu espinal.[44]

 
Les posiciones comunes pal procedimientu de punción lumbar son cháu (lying position) y sentáu (sitting position).
 
Nesta muestra de líquidu cefalorraquídeo (tinción de Pappenheim) la presencia de numberosos neutrófilos indica una meninxitis angüeñosa.

Con poques esceiciones, ente los afayos clínicos y de llaboratoriu qu'acompañen a les meninxitis virales agudes nun esisten diferencies abondes pa dexar un diagnósticu etiolóxicu y la distinción d'esos trestornos d'una serie d'enfermedaes non virales pue ser difícil. Sicasí, ye importante estremar la meninxitis viral aguda, pa la que nun esiste un tratamientu específicu nos individuos inmunocompetentes (sacante na meninxitis por herpes), de la meninxitis acomuñada con etioloxíes tratables.[45]

Les principales causes de meninxitis aséptica son los enterovirus y el diagnósticu sigue concentrándose en confirmar la infeición por esos virus o refugar una infeición bacteriana. La meninxitis bacteriana nun puede estremase de la aséptica sobre la base de les carauterístiques clíniques solamente. El diagnósticu diferencial de la meninxitis por virus, que ye bien ampliu, basar na presentación clínica y en resultancies del exame del LCR[45] qu'incluyan pleocitosis con predominiu de linfocitos de menos de 500 célules/µL, una concentración normal de glucosa, nivel de proteínes normal o llixeramente eleváu y pruebes de detección de antígenos bacterianos negatives.[45] El perfil de LCR na meninxitis aséptica inducida por fármacos,[nota 2] qu'inclúi pleocitosis neutrofílica (una de les carauterístiques típiques de les meninxitis bacterianes que puede llegar a convertir el LCR en verdadera aguadía[48]), nun dexa estremar esti trestornu de la meninxitis infeiciosa.[45]

Si implementar en forma correuta, les pruebes pa detectar acedu nucleico nel LCR son más sensibles que los cultivos pal diagnósticu de les infeiciones por enterovirus y pueden amenorgar el costu y los tratamientos innecesarios. Otros afayos, ente ellos la detección de baxes concentraciones de factor de necrosis tumoral y acedu láctico, añaden más validez al diagnósticu de meninxitis aséptica en llugar de bacteriana.[45]

Diagnósticu diferencial

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Esisten delles pruebes especializaes que pueden usase pa estremar ente distintos tipos de meninxitis. Una prueba de aglutinación con látex puede ser positiva na meninxitis causada por Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Escherichia coli y estreptococos del grupu B; el so emplegu rutinariu nun s'encamienta porque escasamente conduz a cambeos nel tratamientu pero puede usar si otres pruebes nun son diagnósticas. La prueba de lisado de Limulus puede ser positiva na meninxitis causada por bacteries gramnegativas pero ye d'usu llindáu nun siendo qu'otres pruebes resultaren inútiles.[3] La reacción en cadena de la polimerasa (PCR, del inglés polymerase chain reaction) ye una téunica que s'utiliza p'amplificar residuos de ADN bacterianu col fin d'establecer si'l ADN presente nel LCR ye bacterianu o viral; tratar d'una prueba por demás sensible y específica porque solo ye precisu rastrexar cantidaes ínfimes de ADN del axente infeiciosu. Dexa identificar bacteries na meninxitis bacteriana y puede ayudar a estremar les distintes causes de meninxitis viral (enterovirus, virus del herpes simple de tipu 2 y virus de la parotiditis en pacientes ensin vacunar contra ellos).[49] La seroloxía (identificación d'anticuerpos contra los virus) pue ser útil na meninxitis viral.[49] Si abarrúntase una meninxitis tuberculosa la muestra procesar pa la tinción de Ziehl-Neelsen, que tien una baxa sensibilidá, y el cultivu de Mycobacterium tuberculosis, que lleva enforma tiempu procesar. La PCR ta utilizándose cada vez más.[50] El diagnósticu de la meninxitis criptocócica puede establecese a baxu costu por aciu la tinción con tinta china del LCR pero les pruebes pa detectar antígeno criptocócico en sangre o en LCR son más sensibles, sobremanera en persones con sida.[51][52]

 
Líquidu cefalorraquídeo (LCR) angüeñosa.

Los pacientes con meninxitis que reciben tratamientu parcial y presenten síntomes meníngeos dempués de recibir antibióticos (como por casu pa una presunta sinusitis) representen una dificultá diagnóstica y terapéutica. Nesos casos los afayos del LCR pueden paecese a los de la meninxitis viral pero ye posible que sía necesariu siguir cola antibioticoterapia hasta qu'haya evidencies positives definitives d'una causa viral (p. ex., una PCR positiva pa enterovirus).[49]

Tratamientu

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El tratamientu tien de ser inmediatu ya incluyir l'alministración d'antibióticos nel casu de les meninxitis bacterianes o d'antivirales si la etioloxía ye viral. En dellos casos pa prevenir les remortines de la inflamación indica l'alministración de corticosteroides como la dexametasona, que tienden a ameyorar la evolución neurolóxica.[53]

Según un trabayu cubanu yá mentáu,[6] ente les midíes xenerales del tratamientu de los pacientes con meninxitis figuren les midíes de sostén necesaries en cualquier infeición aguda grave. Ye posible que nes primeres hores sía imprescindible l'asistencia na unidá de cuidos intensivos pa caltener les funciones respiratories y hemodinámicas fayadices, xixilar l'alministración de líquidos, controlar la fiebre y les convulsiones ya identificar posibles trestornos hidroelectrolíticos o del cuayamientu y tratalos si preséntense.[6]

Pronósticu

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La meninxitis puede acomuñóse con consecuencies series nel llargu plazu, como sordera, epilepsia, hidrocefalia o déficit cognitivu, cuantimás en pacientes en quien el tratamientu retrasóse.[54] Ciertes vacunes pueden prevenir delles infeiciones bacterianes que causen meninxitis.[1]

 
Fotografia d'una paciente con meninxitis epidémica crónica (careció la enfermedá mientres ocho meses y mediu) non tratada. La fase crónica de la meninxitis ver con frecuencia antes de la introducción del tratamientu con sueru. Esta paciente, que nun fuera tratada, permaneció inconsciente mientres los últimos siete meses de la so vida y morrió diez díes dempués de que se-y tomara esta fotografía.

La meninxitis bacteriana que nun se trata casi siempres ye fatal. Sicasí, la meninxitis viral tiende al resolución bonal y escasamente ye mortal. Col tratamientu la mortalidá (el riesgu de muerte) de la meninxitis bacteriana depende de la edá del paciente y de la causa subxacente. Cuando la enfermedá afecta a naciellos, del venti al trenta per cientu d'ellos puede morrer por causa de un episodiu de meninxitis bacteriana. Esi riesgu ye muncho más baxu nos neños mayores, en quien la tasa de mortalidá ye d'alredor del dos per cientu, pero alzar de nuevu a alredor de diecinueve al trenta y siete per cientu nos adultos.[35][4] La predicción del riesgu de muerte básase en dellos factores amás de la edá, como por casu nel patóxenu y el tiempu que tarda en ser esaniciáu del LCR,[35] la gravedá de la enfermedá xeneralizada, un amenorgamientu del nivel de conciencia o un recuentu anormalmente baxu de leucocitos nel LCR.[4] La meninxitis causada por H. influenzae y meningococos tien un meyor pronósticu que la secundaria a infeición por estreptococos del grupu B, coliformes y S. pneumoniae.[35] Nos adultos tamién la meninxitis meningocócica acomuñóse con una mortalidá más baxa (del trés al siete per cientu) que l'asociada cola enfermedá neumocócica.[4]

Nos neños la mancadura del sistema nerviosu puede provocar discapacidaes ente les que figuren perda d'audición neurosensorial, epilepsia, problemes d'aprendizaxe y de comportamientu según un amenorgamientu de la intelixencia.[35] Eses remortines presentar n'alredor del quince per cientu de los sobrevivientes.[35] Parte de la perda d'audición puede ser reversible.[55] Ente los adultos el sesenta y seis per cientu de tolos casos queden ensin discapacidá. Los principales problemes son sordera (nel catorce per cientu de los pacientes afeutaos) y deterioru cognitivu (nel diez per cientu).[4]

La meninxitis aséptica suel ser una enfermedá benigna con tases de morbilidad y mortalidá baxes, sacante nos naciellos. Na mayoría de los pacientes la recuperación ye completa de cinco a catorce díes dempués del empiezu de los síntomes. Sicasí, en dellos casos el cansanciu, los maréos y l'astenia (sensación de cansanciu previu y calteníu qu'antecede a la realización del actu físicu)[56] persisten mientres meses.[45]

Nos neños la meninxitis tuberculosa sigui acomuñóse con un riesgu significativo de muerte (diecinueve per cientu de los casos) inclusive con tratamientu y una proporción importante de los que sobreviven tienen problemes neurolóxicos permanentes. En pocu más d'un terciu de tolos casos los neños sobreviven ensin problemes.[22]

Prevención

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La prevención entiende dos aspeutos, esto ye, la quimioprofilaxis de los contactos y l'inmunización pasiva de les persones en riesgu.[6] L'oxetivu de la quimioprofilaxis, que s'utiliza pa la prevención de casos secundarios de meninxitis por Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae, ye erradicar les bacteries de la nasofaringe de los contactos. El fármacu d'eleición ye la rifampicina per vía oral, que nel casu del meningococu nos neños alministrar en dosis de 10 mg/kg cada dolce hores mientres dos díes y nel casu de H. influenzae aplicar en dosis de 20 mg/kg una vegada al día mientres cuatro díes. Nos adultos la profilaxis ye similar, con un máximu de 600 mg en cada alministración.[6]

Hai vacunes útiles pa la prevención de la meninxitis causada pol serotipo B de H. influenzae. En dellos países la inmunización xeneralizada con eses vacunes paez xenerar un amenorgamientu significativu de la incidencia.[6]

En Cuba ellaboró la vacuna antimeningocócica contra los grupos B y C, que s'indica en neños y adultos que conviven en comunidaes zarraes, internaos, guarderíes, campamentos militares, zones populoses o comunidaes d'altu riesgu.[6] L'esquema de vacunación consiste en dos dosis de 0,5 mL alministraes con un intervalu de seis o ocho selmanes. La segunda dosis ye imprescindible pa llograr la proteición. Esti esquema ye válidu a partir de los trés meses d'edá.[6]

Según los CDC,[29] la forma más efectiva de protexer a los neños y los adultos de ciertos tipos de meninxitis bacteriana ye completar l'esquema de vacunación encamentáu. Esisten vacunes contra los trés tipos de bacteries que pueden causar meninxitis, esto ye, Neisseria meningitidis (meningococu), Streptococcus pneumoniae (neumococu) y Haemophilus influenzae de tipu b (Hib).[29]

Los antibióticos constitúin una opción recomendable pa la profilaxis de los contactos cercanos de les persones con meninxitis meningocócica.[29] Amás, la so alministración puede ser recomendable pa tola familia si unu de los sos miembros desenvuelve una infeición grave por Haemophilus influenzae de tipu b y esiste una persona d'altu riesgu nel llar.[29] Nesos casos l'oxetivu de la quimioprofilaxis ye amenorgar el riesgu de diseminación de la infeición a esa persona na que la enfermedá sería más grave y el médicu va dicir si nel llar hai una persona con altu riesgu y si ye precisu utilizar antibióticos.[29]

Tamién puede ayudar el caltenimientu de vezos saludables como nun fumar y evitar el fumu del pitu, folgar lo suficiente y nun entrar en contautu cercanu con persones enfermes. Eses midíes preventives son especialmente importantes pa los neños pequeños, los vieyos y los individuos con un sistema inmunitariu debilitáu, que son los que se topen espuestos a un mayor riesgu d'enfermedá grave.[29]

La meninxitis na lliteratura

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Na so hestoria personal de les bacteries un autor[57]recuerda qu'en 1914 l'escritor alemán Hermann Hesse describió de forma maxistral el berru meníngeo, les convulsiones y el opistótonos na so novela Rosshalde:[58] “Nos sos oyíos nun había llugar pa más que pal ecu del berru horripilante, desesperáu, claváu na so conciencia como un cuchiellu nuna firida. Bastióse sobre la cama. Nella xacía Pierre, mortalmente pálidu, cola boca horrorosamente torcida, los descarnaos miembros narquiaos en fuerte tiemblu y los güeyos petrificados nun xestu de medrana irracional. Sópitamente llanzó otru berru, más selvaxe y plañideru entá que l'anterior y, sofitándose sobre la cabeza y los pies, alzó'l so cuerpu y arquiar sobre la cama con tanta fuercia que la mesma estructura d'esta sutrumió…”[58]

Nuna antoloxía de cuentos españoles[59] puede lleese otra descripción d'esi síntoma: "Naquel momentu oyó un berru aspru, estridente, llanzáu por Valentín y que a dambos los dexó suspensos nel terror. Yera'l berru meníngeo, asemeyáu al allaríu del pavu real. Esi estrañu síntoma encefálicu empecipiárase aquel día pela mañana y revelaba el pergrave y pavorosu cursu de la enfermedá del probe neñu matemáticu..."[59]

L'escritor uruguayu Horacio Quiroga describe n'unu de los sos cuentos (La meninxitis y la so solombra) los síntomes prodrómicos d'una muyer cola enfermedá: “Cuatro o cinco nueches antes, al concluyir un recibu na so propia casa, María Elvira sintiérase mal —cuestión d'un bañu demasiao fríu esa tarde, según opinión de la madre—. Lo cierto ye que pasara la nueche aballada, y con bon dolor de cabeza. A la mañana siguiente, mayor frayo, fiebre; y a la nueche, una meninxitis, con tol so cortexu. El deliriu, sobremanera, francu y enllargáu a más nun pidir. Concomitantemente, una ansiedá angustioso, imposible d'aselar. Les proyeiciones sicológicas del deliriu, por dicilo asina, alzáronse y xiraron dende la primer nueche alredor d'un solu asuntu, unu solu, pero qu'absuerbe la so vida entera. Ye una obsesión —prosiguió Ayestarain—, una senciella obsesión a 42 °C. Tien constantemente fixos los güeyos na puerta, pero nun llama a naide. El so estáu nerviosu resentir d'esa muda ansiedá que la ta matando, y dende ayeri pensemos colos mios colegues n'aselar eso... Nun puede siguir asina. ¿Y sabe usté —concluyó— a quién noma cuando l'apigazadura entartallar?”[60]

Quiroga vuelve referise a la meninxitis y fundamentalmente a les sos remortines n'otru cuentu, La pita degollada, nel que narra: “Tol día, sentaos nel patiu, nun bancu taben los cuatro fíos fatos del matrimoniu Mazzini-Ferraz. Teníen la llingua ente los llabios, los güeyos estúpidos, y volvíen la cabeza cola boca abierta.[…] El mayor tenía doce años y el menor, ocho. En tol so aspeutu puerco y desvalío notábase la falta absoluta d'un pocu de cuidu maternal. Esos cuatro fatos, sicasí, fueren un día l'encantu de los sos padres. […] cuando'l [primer] fíu llegó, a los catorce meses de matrimoniu, creyeron cumplida la so felicidá. La criatura creció bella y radiante, hasta que tuvo añu y mediu. Pero nel ventenu mes sacudiéronlo una nueche sopelexes tarrecibles, y a la mañana siguiente nun conocía más a los sos padres. Dempués de dellos díes los miembros paralizaos repunxeron el movimientu; pero la intelixencia, l'alma, entá l'instintu, fuérense del tou; quedara fondamente fatu, babosu, colgante, muertu pa siempres sobre les rodíes de la so madre. […] Como ye natural, el matrimoniu punxo tol so amor na esperanza d'otru fíu. Nació este, y la so salú y limpidez de risa reencendieron el porvenir escastáu. Pero a los dieciocho meses les convulsiones del primoxénitu repitíense, y a otru día el segundu fíu amanecía fatu. […] Del nuevu desastre brotaron nuevos fogarales del doloríu amor, un llocu pruyimientu de redimir d'una vez pa siempre la santidá de la so tenrura. Sobrevinieron mellizos, y puntu por puntu repitióse el procesu de los dos mayores. […] Los padres reprochábense unu al otru: […] Yo tuvi padres sanos, ¿oyes?, ¡sanos! ¡El mio padre nun morrió de deliriu! ¡Yo tuviera fíos como los de tol mundu! ¡Esos son fíos tos, los cuatro tos! dicía la muyer y Mazzini, el padre, esplotaba de la mesma:—¡Víbora tísica! ¡eso ye lo que te dixi, lo que te quiero dicir! ¡Preguntar, preguntar al médicu quién tien la mayor culpa de la meninxitis de los tos fíos: el mio padre o'l to pulmón picáu, víbora!?”[61]

Nuna obra qu'esplora les rellaciones ente la medicina y la lliteratura[62] reproduzse la descripción del estáu d'un neñu de cinco años con meninxitis tomada de la novela Doktor Faustus de Thomas Mann: “El pequeñu […] sosteníase la cabeza ente les manes y profería agudos berros de dolor que yeren un verdaderu martiriu pa cuantos habíen d'oyelos y enllargábense dacuando tanto como la respiración dexar. Estendía los brazos escontra quien lo arrodiaben y esclamaba: ‘¡Ayudái! ¡Ayudái! ¡Dolor de cabeza, dolor de cabeza¡' De xemes en cuando ponía los güeyos en blancu, apertaba los brazos contra'l cuerpu y el tiemblu, espantible a la vista, anque quiciabes yá non doliosu, contraía los pequeños miembros”.[62]

Ver tamién

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Notes

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  1. ↑ El antígeno capsular K1 de E. coli —rellacionáu con componentes capsulares de N. meningitidis serogrupo B y S. agalactiae serotipo III— torga l'activación del complementu y en consecuencia la formación del complexu d'ataque a membrana complexu d'ataque de membrana (C5 a C9) y la opsonización necesaria por que los neutrófilos puedan reconocer a les bacteries.[32]Por otros mecanismos, tamién S. pneumoniae y H. influenzae eviten una activación eficaz del complementu, lo que dexa la sobrevivencia de les bacteries nel espaciu intravascular.[33]
  2. ↑ La meninxitis aséptica ye un entueyu bien infrecuente de la esposición a fármacos antiinflamatorios non esteroides (AINE). El cuadru clínicu ye similar al que presenten los pacientes con meninxitis d'etioloxía infeiciosa. La mayor parte de los casos publicaos asocedieron en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) pero esti entueyu tamién asocede n'asociación con otres enfermedaes de base.[46] Trátase d'una enfermedá potencialmente grave que tien de tenese en cuenta nos pacientes trataos con AINE.[47]

Referencies

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Enllaces esternos

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meninxitis bacteriana- Arxentina presenta más de 500 casos añales de meninxitis bacteriana. (enllaz rotu disponible n'Internet Archive; ver l'historial y la última versión).




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