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Metilfenidato
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El metilfenidato, tamién embrivíu como MFD, ye un melecina psicoestimulante aprobáu pal tratamientu del trestornu por déficit d'atención con hiperactividad, el síndrome de taquicardia ortostática postural y la narcolepsia. Tamién podría ser prescritu pa casos de fatiga y depresión resistentes a tratamientos. El MFD pertenez a la clase de compuestos piperidina y amonta los niveles de dopamina y norepinefrina nel celebru al traviés de la inhibición de recaptación de los respeutivos tresportadores de monoaminas. El metilfenidato tien semeyances estructurales a l'anfetamina, pero'l so efeutu nun ye'l mesmu.[1][2][3]

Metilfenidato
grupo de estereoisómeros (es) Traducir
carboxylate ester (en) Traducir, substituted benzene (en) Traducir y piperidine (en) Traducir
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Historia

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El MFD esiste dende la década de 1950. Sicasí, cobró especial notoriedá a partir de los años noventa. Esto debió al espardimientu del diagnósticu de trestornu por déficit d'atención con hiperactividad (TDAH[4]) en neños y adultos, fenómenu xuníu a la prescripción del MFD, fármacu d'elección pa esti tratamientu. En 2013 consumiéronse unos 2400 millones de dosis en tol mundu[5] y la JIFE estima qu'Estaos Xuníos ye responsable del 80 % del consumu global.[5]

Tanto'l diagnósticu como'l fármacu fueron oxetaos dende distintes perspectives; l'amplia documentación sobre los sos efeutos negativos, tanto a nivel físicu como psicolóxicu, tales como'l desenvolvimientu de comportamientos obsesivu-compulsivu, depresión y perdida de sociabilidá, fueron estudiaos por científicos críticos de la medicalización con estimulantes.

Sicasí, quien aprueben l'usu terapéuticu del MFD atribúin tal refugu a un llerza moral[6] del públicu ensin especializar ante'l conceutu de tratamientu medicamentoso en neños, o bien a creencies (munches vegaes, infundaes) respectu de les sos consecuencies.[7] La temática ocupó a los medios de comunicación masiva, interviniendo figures del psicoanálisis y de l'antipsiquiatría.[8]

Les crítiques al TDAH y al metilfenidato apuerten, de cutiu, d'un refugu al conceutu xeneral de disfunción neurobiolóxica y a los supuestos neuroquímicos que subyacen a les práutiques de la psiquiatría contemporánea. En 1998, un panel d'espertos designáu polos National Institutes of Health (NIH) de los Estaos Xuníos redactó un consensu procurando llexitimar la entidá clínica d'esti trestornu y la necesidá de tratar el mesmu.[9] Afayos recién en neurociencies, por casu, los provistos por neuroimágenes, paecen ratificar l'enraigono orgánicu del síndrome, identificándose patrones específicos d'espresión fisiolóxica. A lo último, estudios en materia de heriedu biolóxicu revelaron una fuerte asociación d'este con determinaos xenes.[10]

Historia

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L'usu d'estimulantes pal tratamientu sintomáticu de la narcolepsia remontar a los años trenta cuando empezaron a indicase efedrina y anfetamina.[11] Poco dempués, en 1937, llevar a cabu'l primer estudiu clínicu (del que se tenga rexistru) respondiendo por la eficacia d'un estimulante pal tratamientu del síndrome hiperactivo. Daquella, Charles Bradley dirixó en Providence (Rhode Island) un ensayu en que s'alministró anfetamina (benzedrina) a un grupu de neños hiperactivos.[12] Les conclusiones del reporte fueron entusiastes: reparárense progresos significativos.[13]

Años más tarde, en 1944, sintetizar por primer vegada'l metilfenidato mientres trescurríen los últimos meses de la Segunda Guerra Mundial. Mientres la guerra esperimentárase con innumberables variantes químiques de l'anfetamina, na busca de molécules con propiedaes análogues, pero efeuto adversos menos severos.

En 1954,[14] el nuevu compuestu foi patentáu. L'aición del metilfenidato sobre l'organismu humanu reveló, con al respeutive de los fármacos de la so clase conocíos hasta'l momentu, menos efeutos colaterales neurovegetativos (sobremanera, vasopresores y broncodilatadores). Reaiciones adverses, como la supresión del mambís y el velea, amosáronse menos frecuentes o meyor toleraes.

Indicaciones orixinales

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La compañía farmacéutica CIBA (precursora de Novartis) llanzó'l productu al mercáu en 1955, col nome de Ritalin. Dende los sos empiezos, foi utilizada pa una serie d'indicaciones. Nun tardaríen en llegar los primeres reportes alrodiu de la so utilidá nel tratamientu de la narcolepsia.[15] El Physician's Desk Reference de 1957 afirmaba, amás, que taba «indicáu en fatiga crónica y estaos letárgicos y depresivos, incluyendo aquellos asociaos con axentes tranquilizantes y otres drogues, conducta senil venada, psiconeurosis y psicosis acomuñaes con depresión».[16]

A empiezos de los años 1960, popularizóse l'usu del MFD pa tratar a neños con TDAH, síndrome conocíu nesi momentu como «hiperactividad» o «disfunción cerebral mínima» (DCM). Per esos años, la Ritalina tamién llograba creciente sonadía por causa de menciones periodístiques sobre'l so usu corriente ente celebridaes del mundu de la política[17] y de la ciencia, como l'astronauta Buzz Aldrin y el matemáticu Paul Erdős.[18]

Control internacional

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En 1971, la Convención Internacional de Sustancies Sicotrópiques incluyó al MFD na Llista II.[19] Los Estaos monitorizan la ruta d'esta melecina, que se expende con receta oficial. Con posterioridá al Conveniu mentáu, hubo casos aisllaos de países en que se prohibió la circulación de MFD: Belize (1989); Nixeria (1986); Senegal (1980); Tailandia (1991); Togu (1993); Turquía (1981); Yeme (1980). N'otros, retirar temporalmente del mercáu, como asocedió n'Italia, onde se reintrodució nel 2003. Sicasí, en nengún casu eses regulaciones amparar en cuestionamientos sobre la eficacia o la seguridá del fármacu.

Situación actual

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El MFD ye la medicación más comúnmente prescrita pa tratar el TDAH en tol mundu. D'alcuerdu a estimaciones, más del 75 % de les recetes de MFD son estendíes a neños, siendo aquel trestornu unes cuatro veces más frecuente ente los homes qu'ente les neñes. La producción y prescripción del MFD creció significativamente nos años noventa, especialmente nos Estaos Xuníos, na midida na que el diagnósticu de TDAH pasó a ser meyor entendíu y aceptáu más generalizadamente dientro de les comunidaes médica y de salú mental.

Crítiques

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Dalgunos de los detractores más conocíos son Peter Breggin, Thomas Armstrong, Fred Baughman y el periodista Thom Hartmann, famosu pol so teoría del granxeru y el cazador pa carauterizar el TDAH. Estos sostienen que les carauterístiques neurobiolóxiques reparaes nun son necesariamente d'orixe patolóxicu, y manifiesten esmolición polos cambeos nel comportamientu, acomuñaos al usu d'estimulantes.

En 2005 reintroduciérase la tema en dellos medios d'espardimientu por causa d'un estudiu en pequeña escala, que suxería una asociación del MFD con alteraciones cromosómicas, que fueron acomuñaes a efeutos genotóxicos.[20] Sicasí, tratábase d'un estudiu preliminar, que los sos resultancies ver contrariados por evidencia diversa[21]y que, anguaño, considérase refutado.[22][23]

En 1998 l'Institutu Nacional de Salú d'Estaos Xuníos entamó una Conferencia de Consensu sobre'l diagnósticu y tratamientu del TDAH y l'usu de metilfenidato y otros estimulantes pal so tratamientu. La conferencia, en que participaron relevantes especialistes na tema, llevar a cabu ente los díes 16 y 18 de payares nel Natcher Conference Center, en Bethesda, Maryland. La conclusión de la Conferencia foi que NUN se llogró consensu sobre los beneficios terapéuticos del usu d'estimulantes pal TDAH, nun se llogró consensu sobre los sos eventuales beneficios sobre la concentración y el rendimientu académicu: «Los tratamientos estimulantes non "normalicen" tola gama de problemes de conducta, y los neños en tratamientu entá manifiesten un mayor nivel de problemes de comportamientu que los neños normales. De particular interés son los afayos consistentes qu'amuesen que, a pesar del ameyoramientu nos síntomes centrales, hai poca meyora nel rendimientu académicu o les habilidaes sociales». El panorama ye entá más desolador en cuanto al estatus de la enfermedá, sobre la cual conclúyese que «nun hai información que nos dexe concluyir que'l TDAH correspuende a un mal funcionamientu cerebral (...) Finalmente, dempués d'años d'esperiencia ya investigación clínica sobre'l TDAH, la nuesa conocencia sobre les causes del TDAH permanecen na especulación».

Industria farmacéutico

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Envalórase que'l valor brutu de la producción añal de MFD en 2005 multiplicaría siquier por diecisiete'l correspondiente a 1990, d'alcuerdu a les cifres previstes pa esi añu en cursu en EE. UU., pasando nesi periodu de menos de dos tonelaes[24] a más de 30.[25] El MFD ye na actualidá'l sicotrópicu baxu fiscalización internacional con mayor distribución nel circuitu llegal. Convirtióse nuna de les manufactures más rentables pal complexu industrial farmacéuticu. Los ingresos derivaos del mercáu de drogues pal TDAH, incluyendo al MFD y les sos competidores, algamen solo en EE. UU. valores cimeros a los 3100 millones de dólares.[26] Nótese que'l productu interior brutu (PIB) añal d'unos 50 países taría per debaxo d'eses cifres.[27]

Esti enclín ta espandiéndose a munchos otros países, siendo Arxentina unu de los casos salientes d'América Llatina. Sicasí, datos estadísticos suxeren qu'esti síndrome tópase subdiagnosticado en tolos países hispanofalantes.

Propiedaes clíniques

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El MFD alminístrase xeneralmente per vía oral en forma d'estruyíos. Los efeutos clínicos de la fórmula de lliberación inmediata manifiéstense unos 30 a 45 minutos dempués d'inxeríos, y estiéndense por un máximu de 4 hores. Comercializar so les marques Ritalina, Rubifen, Methylin y Focalin (la postrera contién solu d-treo-metilfenidato o dexmetilfenidato, en llugar de l'avezada amiestu racémica de d,l-treo-metilfenidato de les otres presentaciones).

El MFD atópase disponible tamién en fórmules d'aición estendida (lliberación enllargada, LP), que prescinden de la necesidá de repitir les dosis, pudiendo algamar una cobertoria d'ocho hores (Ritalina LA) a doce hores (Alcuerda). Trátase de la mesma droga, pero con un recubrimientu especial que lu llibera de manera controlada nel sistema, atenuando, amás, picos y valles nos niveles plasmáticos de sustancia.

Indicaciones

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El MFD ta indicáu pal tratamientu en neños, mayores de seis años, y tamién n'adultos de:

Otros usos médicos

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   Síntomes blancos o target Aición terapéutica !width=60%|[[Indicación

(medicina)|Indicación]]

Categoría evidencia
   Depresión secundaria Psicoanaléptico Pacientes enfermos d'edá avanzada,[28] incluyíos los casos d'ACV.[29] A[30]
   Sedación y dolor
   		Psicoestimulante Nel cáncer, p'amenorgar l'apigazadura inducida por opioides y potenciar la analgesia.[31][32][33] B
   Astenia Antiasténico Cuando la fatiga acomuñar con cáncer,[31] VIH o síndrome de fatiga crónica.[34] B
   Depresión refractaria Psicoanaléptico En pacientes que nun respuenden al antidepresivu solo (polifarmacia).[35] C
   Depresión atípica Psicoanaléptico Cuando hai historial de respuesta a psicoestimulantes. C
   Obesidá Anorexígeno En pacientes con intolerancia a otres aminas simpaticomiméticas.[36] C
   Dislexa Nootrópico Neños mayores de 6 años y adultos. C
   Traumatismu cerebral Nootrópico Aliviu de les remortines neurolóxiques[37] C
   Disfunción sexual Psicoestimulante Cuando ye causada pol usu d'antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina C
   Terror nocherniego Psicoestimulante Neños mayores de 6 años y adultos[38] C
   Síncope vasovagal Estimulante del SNC;
vasoconstrictor periféricu 		En pacientes que nun respuenden o presenten intolerancia a los tratamientos de primer llinia.[39] C

Mecanismu d'aición

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La sinapsis dexa a les neurones comunicase ente sigo, tresformando una señal llétrica n'otra química.

El MFD ye un potente inhibidor de la recaptación de dopamina (DA) y noradrenalina (NA). Bloquia la captura d'estes catecolamines poles terminales de les célules nervioses; torga que sían esaniciaes del espaciu sinápticu. D'esta miente, dAR y la NA estracelulares permanecen actives por más tiempu, aumentando significativamente la densidá d'estos neurotransmisores nes sinapsis neuronales.

El MFD tien potentes efeutos agonistes sobre receptores alfa y beta adrenérgicos.

  • A nivel presináptico produz lliberación de NA y DA (agonista indireutu)
  • A nivel postsináptico actúa como agonista direutu.[40]

El MFD alza'l nivel d'alerta (arousal) del sistema nerviosu central, lo que ye mensurable electrofisiológicamente (ondes de baxu voltaxe). Amonta los mecanismos excitatorios del celebru, al empar qu'aumenta aquellos mecanismos responsables de la inhibición. Esto xenera una meyor concentración, coordinación motora y control de los impulsos.

Aición neuromoduladora

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Los efeutos del MFD nel TDAH atribuyir a una meyora na capacidá inhibitoria de circuitos frontosubcorticales mediaos pol neurotransmisor dopamina. En particular, el MFD amonta l'aición reguladora de la corteza frontera y estructures inferiores a nivel del celebru anterior basal, como'l nucleu estriáu. Escontra la porción ventral d'esti postreru, alcontráu nos ganglios basales de les árees prefrontales del celebru, atópase'l nucleu accumbens. La dopamina actúa nel nucleu accumbens llindando la información que tien de ser procesada, dexando focalizar l'atención. Nel TDAH, la corteza prefrontal non modularía afechiscamente al locus coeruleus por un déficit de dopamina y noradrenalina. Esta falta de inhibición manifestar nun ingresu escesivu d'información. Asina, surden dificultaes pa escoyer estímulos pertinentes, y aumenta la distraición.[40] La serotonina tamién podría tar implicada, pos se rellaciona col control de los impulsos.

 
Actividá metabólica cerebral en persones sanes (esquierda) y con TDAH (derecha): esti síndrome neuroconductual amuesa patrones fisiolóxicos distintivos.[41]

Esti mecanismu pudo verificase n'estudios realizaos con PET (tomografía per emisión de positrones). N'adultos con TDAH, atopóse un amenorgamientu del 8,1 % nel metabolismu cerebral de la glucosa en rellación a los controles, sobremanera a nivel de la corteza prefrontal y árees premotoras.[41] Estudios recién del fluxu cerebral amuesen que, mientres el tratamientu con MFD, amóntense tantu l'actividá nel estriáu como les conexones ente la rexón órbito-frontera y límbica.

La tomografía por emisión de positrones demostró un aumentu del metabolismu nes árees órbito-frontales billaterales y nes sensoriomotoras parietales izquierdes, dempués d'una dosis única de MFD.

Efeutos conductuales

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El MFD ye la droga más utilizada pa tratar el TDAH, y la más estudiada nos últimos cuarenta años. Comprobóse que produz un efeutu estabilizador en persones con esti trestornu. La noradrenalina incidiría sobre los sistemes atencionales posteriores, que dexen camudar la focalización d'un estímulu a otru. La noradrenalina y la dopamina, sobre los sistemes atencionales anteriores, rellacionaos con funciones executives, analises de datos y preparación o planificación de la respuesta.

Nos neños con trestornu por déficit de l'atención, mengua les conductes impulsives y la molición motora, y aumenta l'actividá cognitiva (atención, memoria), ameyorando la so capacidá de concentrase en xeres repetitives, que demanden esfuerciu mental sosteníu y nun s'acomuñar a un prestu inmediatu. Nos adultos con TDAH, el MFD favorez les funciones executives, rellacionaes col control cognitivu.[42] Estes inclúin un conxuntu de funciones cerebrales qu'arreya: autorregulación, secuencia y organización del comportamientu, flexibilidá, inhibición de respuestes y planificación.

Na vida cotidiana d'estos adultos, suelen manifestase meyores significatives na capacidá de focalizarse nel trabayu y alministrar el tiempu (organización), disponer de los sos recursos con metes a mediu y llargu plazu (planificación), llograr continuidá nos sos proyeutos (secuencia), y interaccionar más adaptadamente cola redolada (flexibilidá). Estos cambeos nel desempeñu, afecten contestos vitales pal suxetu, como son les árees familiar, académica y llaboral.

Perfil farmacolóxicu

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Química

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Química molecular[43]
 

 

Dexmetilfenidato: enantiómero más activu.
pKa (grupu amino) 8,5[44]
Númberu d'enllaces rotables 4
Númberu de centros quirales 2
Númberu de aceptores d'enllaces d'hidróxenu 3
Númberu de dadores d'enllaces d'hidróxenu 1
Suma de cargues parciales 0,00
Suma de cargues formales 0,00
Densidá molecular 1,21
Área de superficie 232,40
Polarizabilidá 9.221,02
Momentu dipolar 1,43
Dipolo X -0,69
Dipolo Y -1,03
Dipolo Z 0,71
Radiu de xiru 3,43

El metilfenidato ye un polvu cristalino finu, blancu, que nun tien golor preparáu por síntesis química. La molécula de metilfenidato tien dos centros de quiralidad; poro, esiste un total de cuatro diastereoisómeros d'esta droga. Les primeres formulaciones de MFD que se comercializaron conteníen los cuatro enantiómeros. Estudios subsecuentes revelaron, sicasí, que los isómeros eritro taben desprovistos d'efeutos estimulantes significativos sobre'l sistema nerviosu central.[45] Por causa de esto, les formulaciones anguaño disponibles contienen un amiestu racémica de solu d,l-treo-metilfenidato. Como se va ver más palantre, l'actividá farmacolóxica atribúyese principalmente al isómero d-treo.[46]

El MFD ye una amina simpaticomimética, que la so fórmula molecular ye C14H19NO2. Pertenez al grupu de les fenetilamines ysobremanera, ye un análogu ciclizado de l'anfetamina. Estructuralmente, el MFD añade al modelu un aniellu piperidínico, qu'inclúi al nitróxenu y al carbonu beta.

El clorhidrato de MFD (sal utilizada na forma farmacéutica) ye'l clorhidrato de metil-α-fenil-2-piperidinacetato y contién aproximao un 87 % de MFD base. El pesu molecular d'aquel ye 269,77. (Nótese diferencia con datu indicáu en tabla: deber a qu'ellí se refier el pesu molecular del MFD, y equí'l del so sal.)

Les soluciones de clorhidrato de MFD son acedes al tornasol. Aquel ye llibremente soluble n'agua y en metanol, soluble en alcohol y llixeramente soluble en cloroformu y acetona. El so puntu de fusión ye de 224-226 graos Celsius. Trátase d'un compuestu estable, combustible, y químicamente incompatible con axentes fuertemente oxidantes, álcalis, barbitúricos. [1]

Ver tamién: Estereoquímica

Farmacocinética

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El MFD ye un amiestu racémica (50/50) de enantiómeros d-treo y l-treo. El dexmetilfenidato (enantiómero dextrógiro) ye'l responsable del efeutu terapéuticu del MFD. L'amiestu racémica, dempués de ser alministrada per vía oral, pasa por un procesu de clearance estéreo-selectivu.

El MFD ye rápido absorbíu nel tracto gastrointestinal (Tmáx = 1 a 2 hores), y de forma casi completa. Debíu al efeuto de primer pasu, la biodisponibilidá sistémica ye d'alredor d'un 30 %. La presencia d'alimentos nel estómagu acelera la velocidá d'absorción pero non la cantidá total absorbida. La rapidez con que s'absuerbe la sustancia desempeña un papel importante na efeutividá, lo que fadría a la preparación regular la más conveniente.

La unión a les proteínes ye baxa. Por ser una sustancia alcalina, xunir a glucoproteínes alfa y lipoproteínes y pocu a l'albúmina (15 %). Un 85 % de la concentración de la droga crucia la barrera hematoencefálica.

Les concentraciones plasmátiques máximes son algamaes alredor de dos hores dempués de l'alministración oral. L'área so la curva de concentración en plasma (AUC) y el picu de concentración (Cmáx) son proporcionales a la dosis.

La semivida de la sustancia ye de tres hores, y los efeutos clínicos enllargar ente dos y cuatro hores. Esto demanda múltiples dosificaciones a lo llargo del día. La razón del metabolismu rápido débese a la débil lligadura a proteínes sanguínees del MFD, que torga la so distribución nos depósitos de grasa.

Escrétase principalmente como metabolito na orina, apaeciendo pequeñes cantidaes nes fieces. El mayor metabolito ye l'ácidu ritalínico, que ye farmacológicamente inactivu. Menos d'un 1 % de la droga ye esaniciada pola orina de forma inalterada.

Farmacoterapia

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Nivel d'evidencia pa la eficacia d'estimulantes en neños[47][48]
Indicación Eficacia al curtiu plazu Eficacia al llargu plazu Seguridá al curtiu plazu Seguridá al llargu plazu
TDAH B A


El metilfenidato tien una tasa de respuesta del 80 %, al igual que la dextroanfetamina.[49] La respuesta nos adultos ta rellacionada cola dosis. La mayoría de los testos encamentaba tradicionalmente una dosis diaria d'hasta 60 mg, almitiendo que dellos individuos podíen precisar dosis mayores. Esta llende de 60 mg/día paez ser arbitrariu y nun ta basáu n'ensayos clínicos. Anguaño, estudios n'adultos con TDAH suxeren 1 mg/kg/día como dosis avezada, con dosis más baxes produzse menor respuesta.

Estudios en neños determinaron que dosis ente 0,3 y 2,0 mg/kg/día ameyoren tanto'l desempeñu académicu-cognitivu como'l conductual. El rangu de dosis terapéutica ye bien ampliu, considerando que la dosis activa mínima del MFD nun adultu per vía oral ye de 0,1 mg/kg nuna toma. La proporción qu'hai ente la dosis activa mínima y la dosis letal media (marxe de seguridá) pal MFD ye, comparativamente, la mayor ente los psicoestimulantes conocíos, con una dosis letal media (LD50) de 367 mg/kg (vía oral) contra los 55 mg/kg de l'anfetamina. Rexistráronse esperiencies clíniques satisfactories con dosis de MFD d'hasta 240 mg diarios.[50][51]

Réxime de dosificación pal metilfenidato[52]
Grupu etario Indicación Dosis inicial típica !width=13%|Dosis

diaria máxima avezada

Neños
(≥ 6 años)
 Trestornu por déficit d'atención con hiperactividad Lliberación inmediata: 5 mg dos veces al día, mientres o dempués d'almuerzu y xinta 60 mg
Adultos
 Trestornu por déficit d'atención con hiperactividad, narcolepsia Lliberación inmediata: 5 a 20 mg dos a tres veces al día, mientres o dempués de les comíes 90 mg
Lliberación enllargada: 20 mg una a tres veces al día, a intervalos de 8 h.
Lliberación

inmediata: 5 a 10 mg dos a tres veces al día |30 mg

Una estratexa d'usu creciente pal tratamientu simultáneu del TDAH y trestornos depresivos comórbidos, consiste na asociación de MFD con fluoxetina.[40] Esti antidepresivu actuaría en sinergismo col MFD yá que, a diferencia d'otros axentes de la so familia, nun produz deterioru cognitivu. Estudios recién demuestren que la fluoxetina amonta los niveles estracelulares de dopamina y noradrenalina na corteza prefrontal, lo que s'acomuñar de normal con efeutos neurotónicos.[53] Postúlase una potenciación mutua d'esta aición sobre'l sistema nerviosu central.

Farmacoloxía clínica
Efeutos secundarios más frecuentes
  • Nerviosismu
  • Velea
  • Amenorgamientu del mambís
Otros efeutos secundarios habituales
Contraindicaciones
Nun alministrar nos siguientes casos:
Interaiciones medicamentosas

Bupropion

  • Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs): riesgu de crisis hipertensiva.
Otres interaiciones menos significatives
  • Modafinilo: tomar conxunta puede retrasar la so absorción una hora *

Anticolinérgicos

Procuros y alvertencies
Evaluar la rellación riesgu-beneficio ante:
  • Inestabilidá emocional acomuñada con reaiciones de estrés agudu *

Epilepsia: sostúvose que'l MFD podría amenorgar l'estragal convulsivu; nun se verificó esa presunción

  • Síndrome de Gilles de Tourette o antecedentes familiares: el MFD podría gatillar o bien agravar los síntomes
  • Hipertensión arterial[2] [3]
  • Psicosis: el MFD puede agravar los síntomes
  • Embaranzu y lactancia: nun usar en muyeres embarazaes nun siendo que'l beneficiu pa la madre supere'l riesgu potencial pal fetu; el amamantamiento tendría de suspendese si la madre recibe la droga
Signos de sobredosis
Epifenómenos sociales
El MFD nos noventa (EUA)[55]
  • Tuvo ente los 10 fármacos más robaos a drogueríes.
  • Grupos traficantes de drogues llograr pa revendelo nel mercáu ilícitu.
  • Foi oxetu d'abusu en diversos segmentos de la población, incluyendo profesionales de la salú, mozos universitarios y adictos comunes.
  • Los ingresos en sales d'emerxencia, rellacionaos con MFD, multiplicar por cuatro.[56]
  • EE. UU. produció y consumió 5 vegaes más MFD que la suma amestada de tol restu del mundu.
  • La cuota de producción multiplicar por ocho nesi periodu.[24]
 
Naciones Xuníes: consumu de MFD (DDD, en millones)[57]

Acordies cola mayoría de los protocolos clínicos, un estruyíu de 10 mg de MFD (monodosis xeneralmente prescrita al empecipiar el tratamientu) produz efeutos terapéuticos comparables a 10 mg de anfetamina, 5 mg de dextroanfetamina (Dexedrine, Dextrostat), y 7,5 mg de Adderall (un preparáu a base de sales mistes de anfetamina y dextroanfetamina). El Adderall ye na actualidá, tratamientu de primer llinia, xunto al MFD, tantu pal TDAH como pa la narcolepsia, en neños y adultos. El MFD ye más activu sobre les funciones intelectuales que sobre les motores, ente que les anfetaminas producen una estimulación más xeneralizada, lo que se traduz nuna mayor intensidá d'efeuto secundarios como velea, supresión del mambís y activación cardio-respiratoria. Sicasí, estos efeutos distintivos en dellos casos resulten funcionales a la terapéutica. La pallabra «anfetamina» acomúñase culturalmente con mayor riesgu d'abusu, polo qu'en munchos países se instituyeron esquemes farmacolóxicos que la esclúin deliberadamente, sustituyéndola pol MFD.

Efeutos secundarios

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El MFD ye polo xeneral bien toleráu. Los efeutos adversos reparar de normal al entamu del tratamientu, y suelen ser transitorios (ver recuadros). Los más frecuentes pueden controlase amenorgando la dosis o omitiendo la mesma na tarde o nueche de ser necesariu (por casu, dempués de les 18:00). En casu de dolor abdominal, puede solliviase tomando los estruyíos xunto colos alimentos. Si l'efeutu de la droga sume al anochecer, suelse suministrar una dosis nocherniega pequeña pa resolver síntomes recurrentes tales como conductes alteriaes o incapacidá pa dormir. Atopáronse cambeos menores na presión sanguínea y ritmu cardiacu en pacientes baxu tratamientu, anque raramente tienen relevancia clínica.[58][59] Estudios contra placebo indiquen que los efeutos secundarios son escasos y leves.[60]

Tradicionalmente, creyóse que'l MFD puede inducir tics nerviosos; na actualidá considérase qu'esi riesgu ye mínimu.[61] El MFD puede acomuñar con una llixera desaceleración de la crecedera. Sicasí, la evidencia indica qu'un altor normal recuperar na adolescencia. Apocayá tornóse el venceyu de la sustancia con una aición supresora sobre la secreción d'hormona de crecedera y de prolactina, tal como fuera postuláu.

Los efeutos de la sustancia al llargu plazu (24 meses) fueron evaluaos n'humanos (estudios abiertos con metodoloxía aparente)[62] ensin reportes d'efeutos adversos imprevistos o alteraciones clínicamente significatives en signos vitales y pruebes de llaboratoriu. Coles mesmes, realizáronse estudios de siguimientu al llargu plazu y esamináronse datos epidemiolóxicos asociaos al usu crónicu de MFD dende la niñez hasta la edá adulta.[63]

Cuestiones sociales implicaes

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Esviadura de la melecina

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L'aición del MFD sobre'l sistema nerviosu central resulta particularmente eficaz na terapéutica del TDAH, na midida na que fai blancu en déficits neuroquímicos comunes a les persones con esti trestornu. Sicasí, individuos que nun tienen TDAH pueden llograr de drogar efeutos reforzadores, venceyaos con alteraciones del humor, la perceición, el pensamientu y sensaciones de tipu euforizante. Nestos casos, en qu'hai esviadura de la droga, el MFD puede acomuñar a conductes adictives.

Yá nos años setenta estableciérase que, con frecuencia, abusadores de droga esperimentaos nun podíen estremar los efeutos de la cocaína y del metilfenidato.[64] Apocayá, realizóse un estudiu comparando los mecanismos d'aición de dambos compuestos. Los dos exercen los sos efeutos tornando la recaptación de la dopamina. La medría nos niveles estracelulares d'esti neurotransmisor, na exa mesolímbico-cortical del celebru, activa una vía neuronal venceyada col pagu. A dosis terapéutiques, el MFD bloquió'l 78,5 % de les molécules tresportadores de dopamina, percima de la tasa rexistrada pa la cocaína. Concluyóse: "La evidencia claramente amuesa que la noción de que la Ritalina ye un estimulante pocu potente ye dafechu incorreuta".[65] Sicasí, esi mesmu estudiu reveló que'l potencial d'abusu de la cocaína esplica meyor pol fechu de qu'esta droga, al ser esneldada, amestar a los receptores con gran rapidez, actuando n'apenes segundos, lo que s'acomuñar a una inducción drástico y súbito de los efeutos sicotrópicos. El MFD, sicasí, xúnese a esos mesmu receptores con mayor potencia pero de manera gradual y progresiva, produciendo cambeos paulatinos. Per otra parte, la cocaína abandona'l sistema unes seis a ocho veces más rápido que'l MFD, lo que se venceya con síndromes carenciales.

Los efeutos reforzadores nos casos d'abusu d'estimulantes, acomuñar con ameyoramientu del ánimu, sensación d'aumentu de la enerxía física, de la capacidá mental y del estáu d'alerta, supresión del mambís, la fatiga y el suañu, aumentu d'atención/enfoque, locuacidad y euforia. Los adictos pulvericen los estruyíos pa poder esneldar el conteníu. Dalgunos eslleir n'agua, inyectándose l'amiestu por vía intravenosa, lo que puede causar entueyos adicionales por cuenta de que dalgunos excipientes insolubles presentes nos estruyíos podríen apexar los vasos sanguíneos más estrechos.

L'adicción a los estimulantes paez asoceder cuando se producen aumentos considerables y sópitos de los niveles de dopamina estracelular nel celebru, y estos vencéyense coles víes d'alministración intravenosa y intranasal. Nestos casos, cuando hai abusu, el MFD sería tamién más potente que la anfetamina.[66] L'efeutu terapéuticu, otra manera, llógrase con medríes graduales y progresivos de dopamina, similares a la producción natural del celebru, como los que produz el MFD si alministrar por vía oral. D'esta manera, el riesgu d'adicción ye relativamente baxu.[67]

TDAH y adicciones

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La prevalencia d'abusu de sustancies nel TDAH ye significativamente más alta que na población xeneral. Sicasí, hasta la fecha nun se comprobó drogodependencia en neños nin adolescentes que recibieron anfetaminas o metilfenidato, como forma de tratamientu.[ensin referencies]

Anguaño establecióse que'l tratamientu del TDAH con estimulantes exerz un efeutu proteutor contra les adicciones.[68][69] Nun estudiu onde se comparen los índices d'abusu de droga en tres grupos: adolescentes con TDAH non melecinaos, pacientes con TDAH melecinaos y un grupu control, puede reparase que los que nunca recibieron medicación tienen un 30 % d'incidencia d'abusu de sustancies, ente que la incidencia nos TDAH melecinaos ye práuticamente igual que la del grupu control.[70]

Tamién s'evaluó la eficacia del MFD en pacientes adultos con TDAH que yá presentaben dependencia y abusu de drogues. Nestos casos, amás d'una meyora sintomática del TDAH, reportáronse progresos nel tratamientu del trestornu adictivu comórbido.[71][72]

Considerancies farmacoeconómicas

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Impautu social del TDAH

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Tradicionalmente, la prevalencia del TDAH envalorar ente un 3 % y un 5 % de la población xeneral, anque na actualidá considérase que puede bazcuyar ente un 7 % y un 9 %. Trátase d'una patoloxía, reconocida pola Organización Mundial de la Salú[73] como un: 1) trestornu funcional (neuroconductual); 2) que rique tratamientu enllargáu nel tiempu (crónicu); y 3) que presenta una alta tasa de frecuencia na población xeneral (prevalente). Polo xeneral, les patoloxíes con tales carauterístiques suelen ser oxetu de polítiques públiques actives: los Estaos faciliten los medios por que'l tratamientu farmacolóxicu pueda cumplise, amenorgando al llargu plazu los gastos de los sistemes de salú. Agrupaciones civiles en dellos países afirmen que lo mesmo tendría d'asoceder respectu al metilfenidato nos casos de TDAH, cuando la farmacoterapia ta indicada.

Accesu al tratamientu farmacolóxicu

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El tratamientu del TDAH nun ye puramente farmacolóxicu, y algama los sos meyores resultaos cuando s'implementen esquemes multidisciplinarios con participación de psicólogos, pedagogos, docentes, etc. Sicasí, establecióse que la medicación cumple un rol esencial na mayoría de los casos. Acordies cola evidencia disponible, l'ésitu terapéuticu nel TDAH tien rellación direuta cola farmacoterapia.

El tratamientu farmacolóxicu trai consecuencies bultables, non solo al curtiu plazu pa la calidá de vida de los afeutaos, sinón amás al llargu plazu, porque s'envalora qu'un accesu xeneralizáu al mesmu, per parte del conxuntu de la población con esti diagnósticu, venceyar con un aforru significativo nes erogaciones del sistema de salú pública. [4] Los costos que sobre este imputa colos años un paciente con TDAH, ensin accesu a la so medicación, deber a: 1) l'alta tasa de comorbilidá d'esti trestornu, que deriva n'otres sicopatoloxíes inhabilitantes (depresión mayor, trestornos d'ansiedá); 2) enclín a comportamientos antisociales y conducta criminal:[74][75] la metá de los homes tienen problemes cola llei y munchos terminen presos cuando algamen l'adolescencia tardida; 3) mayor probabilidá d'accidentes automovilísticos: n'estudios de siguimientu, los suxetos con TDAH non trataos tuvieron el triple de multes por escesu de velocidá y el doble d'accidentes de tráficu;[76] 4) altu riesgu de conductes adictives ysobremanera, abusu de sustancies: tasa cinco veces mayor que la población xeneral.

Dellos especialistes na materia (Timothy Willens, Jefferson Prince, Joseph Biederman, Thomas E. Brown, Rusell A. Barkley: ver bibliografía y enllaces esternos) destaquen, basándose nestos datos, la importancia farmacoeconómica de que los Estaos faciliten l'accesu a la medicación, y promuevan asina la continuidá nos tratamientossobremanera nes families de menos recursos. Sicasí, nun hai plenu consensu al respeutu na arena política, y tales iniciatives entá son oxetu de discutiniu.

Evidencia d'eficacia y seguridá

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El mercáu pal metilfenidato creció vertiginosamente, sobremanera a partir de la década de los noventa. Esti fechu, sumáu a la cobertoria sensacionalista de medios de comunicación masivos, acomuñó al MFD una cantidá de mitos. Unu d'ellos consiste na idea de que'l TDAH ye un desorde sobrediagnosticado. Los datos revelen que, mientres la prevalencia del TDAH na población xeneral envalorar nun cinco per cientu, el númberu de neños en EE. UU. tomando Ritalina bazcuya ente un unu y un dos per cientu.

La proliferación del MFD puede rellacionase con una mayor conocencia del TDAH, que dexó a munches persones con esti trestornu ser correutamente diagnosticaes y trataes. Pa estos individuos, l'abordaxe farmacolóxicu suel traer cambeos apreciables. Sicasí, esti fenómenu punxo n'evidencia una vulnerabilidá nel sistema de farmacovigilancia: la esviadura de la melecina nun pudo ser conteníu. Socialmente percibiéronse conductes d'abusu y adicción per parte de persones que llegaron al MFD con motivaciones distintos a les terapéutiques. Per fora d'esa problemática, la evidencia disponible respuende por la eficacia y seguridá del usu terapéuticu del MFD.

Nueves formulaciones

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Mentanto, como resultáu de proyeuto d'investigación (básica y aplicada) desenvolviéronse nueves formulaciones. En payares del 2001, Novartis anunció l'aprobación, per parte de la Food and Drug Administration (FDA), d'una forma farmacéutica a base d'unu de los enantiómeros de MFD. Trátase del dexmetilfenidato, isómero ópticu dextrógiro (farmacológicamente el más activu) del treo-metilfenidato. Aquel ye aislláu por aciu téuniques de difraición de rayos X aplicaes a estereoisomería óptica. El dexmetilfenidato ye dos veces más potente que la Ritalina en términos de dosis terapéuticamente actives; dióse-y el nome de Focalin. Otres carauterístiques del Focalin son una semivida daqué más llarga, y una incidencia d'efeutos secundarios igual o llevemente menor que'l MFD racémico. Más apocayá, en xunu de 2005, aprobóse la primer fórmula de dexmetilfenidato de lliberación enllargada (Focalin XR) pal tratamientu del TDAH en neños, adolescentes y adultos.[77]

Per otra parte, concluyó la fase III d'ensayos clínicos pal primera parche transdérmico de MFD. N'abril de 2006, la FDA anunció l'aprobación Daytrana (marca comercial del dispositivu) pal tratamientu del TDAH. Esti sistema llibera la droga direutamente a la riega sanguínea, y apunta a consiguir una mayor biodisponibilidá con concentraciones plasmátiques más estables. Alminístrase una sola vegada al día, y preséntase en dosis de 10, 15, 20 o 30 mg.[78]

Ver tamién

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Bibliografía

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Notes

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Llectures adicionales

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Enllaces esternos

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Divulgación científica *
Material gráfico *

Antiguu avisu publicitariu (1958) Archiváu 2007-03-28 en Wayback Machine Ritalin parenteral tres l'anestesia con barbitúricos.

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    • Grund, T., et al.: «Influence of methylphenidate on brain development — an update of recent animal experiments.» Behav Brain Funct. 10 en 2006;2:2. PMID 16403217 | Testu completu (PDF)
    • Ludolph A. G., et al.: "Methylphenidate exerts non neurotoxic, but neuroprotective effects in vitro". J Neural Transm. Dic 2006;113(12):1927-34. PMID 16736241
    • Mannuzza, S., et al.: "Does stimulant treatment place children at risk for adult substance abuse? A controlled, prospective follow-up study". J Child Adolesc Psychopharmacol. 2003;13(3):273-82. PMID 14642015
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    • Wang, R., et al.: "Clinical and sleep EEG monitoring characteristics and long-term follow-up study on narcolepsy". Zhonghua Er Ke Za Zhi. En 2003;41(1):11-3. PMID 14761316
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  73. ↑ El TDAH como entidá clínica atópase recoyíu na Clasificación internacional d'enfermedaes, décima revisión (CIE-10), que representa un marcu etiolóxicu. Sicasí, el funcionamientu y la discapacidá acomuñaos con aquel trestornu tratar na Clasificación internacional del funcionamento, de la discapacidá y de la salú (n'inglés: International classification of functioning, disability and health), esta postrera, auspiciada y publicada tamién pola OMS, y adoptada a nivel mundial.
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